使用外购白蛋白知情同意书.docx

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郑州大学第一附属医院EICU使用外购白蛋白知情同意书姓名：XX性别：XX年龄：江岁住院号：XX入院拟诊为：1.肠粘连松解术、肠排列术后2.肺部感染3.低蛋白血症4.轻度贫血5.陈旧性脑梗死6.高血压病3级极高危。由于病情需要，患者家属自购白蛋白针：治疗目的：纠正低蛋白血症可能出现的风险及并发症：1 .过敏反应；2 .寒战、发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应；3 .其它不可预知的意外情况及并发症。请仔细阅读，慎重考虑。如果同意，请签字为证。患者（家属）：关系：谈话医师：20xx年04月05日

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