乳腺纤维腺瘤日间手术临床路径.docx

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1、乳腺纤维腺瘤日间手术临床路径一、适用对象。第一诊断为乳腺纤维腺瘤（ICD-10：D24）行乳腺肿瘤切除术（ICD-9-CM-3：85.21）二、诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月，第1版）（一）症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。（二）体征：乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。（三）影像学检查：B超和铝靶检查。（四）病理检查：乳头溢液细胞学检查未见肿瘤细胞。三、治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-普通外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月，第1版）。乳房肿

2、物切除术：体检可扪及的乳房肿物。四、标准住院日为1天。五、进入路径标准。（一）第一诊断必须符合ICDT0：D24乳腺纤维腺瘤。（二）当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、术前准备（术前评估）0天。（-）必需的检查项目：1 .血常规、尿常规；2 .肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3 .心电图、胸部X线检查;4 .乳腺彩超及术前定位。（二）根据患者病情可选择：1铝靶检查；5 .乳头溢液时行乳管镜检查；6 .肺功能、超声心动图等。七、预防性抗菌药物选择与使用时机。原则上不预防使用抗菌药物。八

3、、手术日为入院当天。（一）麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。（二）手术方式：乳腺肿物切除术。（）术中用药：麻醉常规用药。（四）手术内固定物：无。（五）输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。（六）病理：术后标本送病理学检查（视术中情况行术中冰冻病理检查）。九、术后住院恢复OT天。（一）必须复查的检查项目：血常规。（二）术后用药：抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行。通常不需预防用抗菌药物。（三）严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。十、出院标准。（-）伤口愈合好：无积血，无感染征象。（二）没有需要住院处理的并发症和/或合并症。十一、变异

4、及原因分析。（一）有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。（二）病理报告为恶性病变，需要按照乳腺癌进入相应路径治疗。二、乳腺纤维腺瘤日间手术临床路径表单适用对象：第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：D24）行乳腺肿瘤切除术（ICD-9-CM-3：85.21）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号:住院日期：_年_月一日出院日期：_年_月一日标准住院日：1天日期住院第OT天（术前准备、手术日）住院第2天（术后第1日，出院日）主要诊疗工作询问病史,体格检查，完善病历进行相关检查完成病历上级医师查看患者，制订治疗方案医患沟通，签署手术知情同意书，通知手术室安排手术手术24小时内完成手术记录、术

5、后首次病程记录上级医师查房明确是否符合出院标准完成出院记录、病案首页、出院证明书等通知出入院处通知患者及家属向患者告知出院后注意事项，如康复计戈h返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱： 术前禁食 二级护理临时医嘱： 血常规+血型、尿常规、大便常规 凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 心电图、胸部X线检查、乳腺彩超及术前定位 必要时行铝靶、肺功能、超声心动图检查，乳头溢液时行乳管镜检查 术前准备（备皮）术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时 在局麻/区域阻滞麻醉/全麻下行乳腺肿物切除术 酌情镇痛、观察术后病情变化 观察创口出血及引流情况临时医嘱： 切口换药（酌情）出院医嘱： 出院后相关用药 伤口门诊拆线主要护理工作入院介绍、入院评估静脉抽血饮食：术前禁食、禁饮饮食指导手术备皮、药敏试验术后护理心理支持出院指导办理出院手续复诊时间作息、饮食、活动服药指导病情变异记录1. 2.无口有，原因：1. 2.无口有，原因：护士签名医师签名结束。