中医院腰腿痛（腰椎管狭窄症）.docx

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1、中医院腰腿痛（腰椎管狭窄症）一、中西医病名中医病名：腰腿痛（TCD编码：BNS150）西医病名：腰椎管狭窄症（ICD-10编码：M48.005）二、诊断（一）疾病诊断参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/0019-94）及临床诊疗指南一骨科分册，中华医学会，人民卫生出版社，2009年。1 .典型表现：（1）有慢性腰痛史，部分病人有外伤史。（2）多发生于40岁以上的体力劳动者。（3）长期反复的腰腿痛和间歇性破行，腰痛在前屈时减轻，在后伸时加重，腿痛多为双侧，可交替出现，站立和行走时出现腰腿痛或麻木无力，疼痛和跛行逐渐加重，休息后好转。严重者可引起尿频或排尿困难。2 .查体：

2、可出现下肢感觉、运动、反射改变；直腿抬高试验阳性或阴性；无下肢缺血的阳性体征。3 .辅助检查:腰椎X线摄片检查有助于诊断,脊髓造影、CT和核磁共振检查有重要的诊断意义。（I）X线正位片示：腰椎序列呈不同形态的侧弯改变，棘突可偏歪，椎体可旋扭。侧位片示：生理曲度变直，椎间隙狭窄或前后等宽，前窄后宽，椎体边缘及推后小关节增生硬化，椎体可后翘，椎间孔可变小变窄，腰撕角可变小。(2)CT示：椎间盘向椎管内膨出、局限性突出或脱出，并可有钙化及出现“真空征”，造成囊前间隙脂肪间隙消失，硬膜囊受压变形，神经根淹没或受牵拉移位。后纵韧带钙化、黄韧带肥厚，侧隐窝及椎间孔被软组织填塞，小关节增生内聚，以致椎管内空

3、间相对狭窄。(3) MR1示：椎间盘变性T2W1呈中长信号。椎间盘髓核向后突出或膨出，一般呈等T1中长T2信号强度。硬膜囊受压呈局限性弧形压迹，与突出的髓核相对应。可见黄韧带增生肥厚，多节段狭窄者椎管可呈“串珠样改变”。(4)肌电图检查：对神经压迫症状的诊断有独特意义，还可对神经损害的程度作出定性诊断。(5)下肢周围血管多普勒检查：有助于诊断与鉴别诊断间歇性跛行的原因，以进一步明确诊断，采取相应的治疗措施。(二)证候诊断1气滞血瘀：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。2 .寒湿阻络：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减,受寒及阴雨加重

4、，肢体发谅。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。3 .湿热痹阻：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。4 .肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽千口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。(S)西医临床分型按国际分类法可分为以下几类：1脊柱退变所致的狭窄：因脊椎受老年改变及劳损的影响，而使椎板增厚，椎体骨赘增生等，使椎管产生容积上的缩小，而致狭窄、小关节肥大以及黄韧带肥厚

5、等。5 .复合因素所致的腰椎管狭窄：先天后天畸形同时存在导致的狭窄，椎间盘突出使椎管容积变小或椎间盘突出与椎管的骨性狭窄的复合原因导致。6 .腰椎滑脱症(退行性)与骨溶解病所致狭窄。7 .医源性狭窄：有术后的骨质增生与髓核溶解素注射所造成的瘢痕增生粘连等。8 .损伤性狭窄：如压缩骨折与骨折脱位。9 .其他：畸形性骨炎（PagetS病）有脊椎变形，椎管可缩小；氟中毒也可致增生畸形，造成狭窄。（四）专科检查1 .望诊步态：轻者正常，症状明显者拘谨步态，重者可出现歪腰斜髓跛行步态。合并椎管狭窄者可出现间歇性跛行。腰椎是否侧弯，曲度是否平直或反弓。腰部、臀部及下肢肌肉是否萎缩。2 .触诊腰部肌肉是否紧

6、张、僵硬。棘突、棘间、椎旁是否有压痛及下肢放射痛。3 .腰椎活动度腰部前屈、后伸、左右侧屈和旋转是否正常。4 .特殊检查感觉检查，肌力检查，膝、跟腱反射检查。病理反射检查。直腿抬高试验、屈颈试验、仰卧挺腹试验、腰背伸试验等。（五）诊断依据1有慢性腰痛史，部分病人有外伤史。5 .多发生于40岁以上的体力劳动者。6 .长期反复的腰腿痛和间歇性破行，腰痛在前屈时减轻,在后伸时加重，腿痛多为双侧，可交替出现，站立和行走时出现腰腿痛或麻木无力，疼痛和跛行逐渐加重，休息后好转。严重者可引起尿频或排尿困难。7 .下肢肌萎缩，腱反射减弱、腰过伸试验阳性。8 .腰椎X线摄片检查有助于诊断，脊髓造影、CT和核磁共

7、振检查有重要的诊断意义。三、中医药综合治疗方法（一）辨证选择口服中药汤剂及中成药（本院特色）1 .气滞血瘀型治法：活血祛瘀，舒筋活络，行气止痛方药：身痛逐瘀汤加减组成：丹参25g、归尾15g、红花10g、川茸15g、泽兰10g.香附15g、续断12g、牛膝15g、乳香10g、没药10g、延胡索15go中成药：活血愈伤胶囊（院内制剂）。2 .寒湿阻络型治法：散寒除湿，温经通络方药：独活寄生汤加减组成：独活15g、桑寄生15g、秦茏15g、防风15g、肉桂3g、当归30g、茯苓15g、细辛3g、牛膝15g、杜仲15g、白芍15g、熟地20g、人参30g、甘草12g。中成药：祛风活血胶囊（院内制剂）

8、。3 .湿热痹阻型治法：清热利湿，舒筋通络方药：大秦芜汤组成：秦芜18、黄柏9g、知母9g、茵陈18g、车前子（包煎）12g、木瓜12g、苍术15g、葭米20g、川牛膝12go中成药：四妙丸等。4 .肝肾亏虚型治法：补益肝肾、强脊壮骨方药：补肾活络汤加减（脊柱骨科协定方）组成：山药15g、丹皮10g、泽泻10g、山茱萸6g、云苓10g、熟地24g、龟板6g、鹿角胶6g、川牛膝15g、独活12g、伸筋草20g、乌梢蛇6g、鸡血藤15g、仙鹤草15g、雷公藤15g、威灵仙15g、甘草6g。中成药：强脊活骨胶囊（院内制剂）。（-）针刺治疗主穴：肾俞、腰夹脊、委中、阿是穴。随证配穴：风寒湿阻证配关元、

9、腰阳关；气滞血郁证者配血海；肝肾亏虚证配命门、三阴交、太溪。随证配穴：大腿、小腿的前侧痛配伏兔、足三里；外侧痛配环跳、阳陵泉、悬钟；后侧痛配承扶、委中、承山、昆仑。操作：患者取俯卧位或侧卧位，依据病情采用补泻手法。腰夹脊、肾月俞为直刺并微斜向椎侧，深15寸，使腰部酸胀感或有麻电感向两下肢扩散；关元直刺12寸，局部酸胀，有时可扩散至外生殖器；环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深2寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；承扶穴直刺2寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；伏兔穴直刺12寸，酸胀感可扩散至膝部；血海穴直刺11.5寸，局部酸胀，有时向骸部扩散；委中直刺115寸，局部酸胀，使局部酸胀或麻电感向足底放散

10、；足三里直刺，（稍偏向胫骨方向）12寸，有麻电感向足背扩散，有时可向上扩散至膝部；阳陵泉直刺，向胫骨后缘斜下刺入，深1寸，使酸胀感向下扩散；承山直刺12寸，局部酸胀，有时扩散至帼窝；悬钟直刺115寸，局部酸胀或向足底放散；三阴交直刺11.5寸，局部酸胀，并可向足底或膝、股部扩散；昆仑直刺，可透太溪0.50.8寸，局部酸胀，并可向小趾扩散；太溪直刺0.51寸,局部酸胀，有时放散至足底。每日针1次，7次为1疗程，疗程间隔2日。留针：留针40分钟，TDP照射。（三）艾灸疗法取穴：病变压痛点（阿是穴）、肾腌、腰阳关、环跳、秩边、承扶、风市、委中、阳陵泉、足三里、承山、昆仑、绝骨、足临泣。操作：每次选用

11、5个穴位，连续施灸20分钟，至局部皮肤发红为止，每日灸1次，7次为1疗程，疗程间隔2日。（四）推拿疗法操作：患者取俯卧位，术者先立于患者的一侧，双手拇指自胸腰段开始自上而下挤压华佗夹脊穴至腰舐部为一遍，往复做35遍；后沿竖脊肌用滚法，手法轻柔有渗透性，约23分钟，再于对侧用同样手法。掌压法：两手相叠，左手在上，右手在下，从下胸段开始自上而下按压脊柱至舐椎，同法治疗2遍。局部取肾俞、关元俞、上修、次醪、环跳、承扶、委中、阳陵泉等穴上分别用一指禅推拿法，约57分钟。脊柱微调法：患者取侧卧位，行腰椎定位旋转扳法，根据不同的腰椎病变节段，调整患者的体位,一手固定于调整椎体的位貉，向相反方向轻轻用力，先

12、健侧,后患侧，通常有“咔哒”的响声。患者取俯卧位，再两侧腰能段竖脊肌行擦法，以透热为度。以上手法一日一次，7次为一疗程。注意事项：伴有中央型椎间盘突出较大者，有明显的骨质疏松者，突出物有钙化者，伴有严重的椎管狭窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脱者、脊柱有器质性病变者禁用此法。（五）其他疗法1中药外敷：外敷I号、活血复元汤（院内制剂）操作：将外敷I号IOOgT50g装入布袋，放入器皿中，加入我院院内制剂活血复元汤，将外敷I号药物浸透即可，然后加热，以皮肤能耐受的温度为宜并貉于腰部，上以TDP灯照射保温。每日一次，每次30分钟左右，并不断将活血复元汤浇于布袋上面保持布袋湿润。每服药可用3次。外敷I号功

13、效：活血化瘀，通络止痛。组成：紫荆皮10g、独活10g、白芷5g、全蝎2条、赤芍10g、石菖蒲4g、苍术15g、娱蚣3条。活血复元汤功效：活血散瘀，疏肝通络。组成：当归15g、赤芍10g、川茸10g、生地12g、桃仁12g、红花15g、黄芭15g、续断12g、姜黄10g、鸡血藤15g、炙甘草6g。2 .中药离子导入（本院特色）导液配方活血复元汤（院内制剂）：当归15g、赤芍10g.J110g,生地12g、桃仁12g、红花15g、黄芭15g、续断12g、姜黄10g、鸡血藤15g、炙甘草6g。操作：每日一次或二次，每次治疗为20分钟，7日为一疗程。3 .牵引方法：一般采用病床牵引，简单方便，经济实

14、用。操作：在病床上安装牵引架，配合腰椎牵引带牵引。注意事项：老年群体、体质较虚弱者、有明显骨质疏松者，甚至患有呼吸系统、脏器系统（肿瘤）、腰椎结核、腰部外（内）伤、椎管骨性狭窄等疾病的患者不宜使用牵引治疗。4 .刺络拔罐取穴：阿是穴操作：先用三棱针或皮肤针刺局部放血，然后再拔火罐或气罐，一般留罐510分钟。每次间隔23日，痛消为止。根据患者的病情、症状和体征克适当选择推拿、牵弓I、中药外敷、中药离子导入等疗法。实践证明，运用针灸、推拿等为主的中医综合疗法治疗本病疗效显著。5 .中药湿热敷中药湿热敷技术是将中药加工成药散，或水煎汤，或用95%的乙醇浸泡57天，然后用纱布蘸药汤敷患处来治疗疾病的一

15、种方法，脊柱骨科常用方药：骨科“黄药水”、“红药水”。（1）骨科“黄药水”药物组成：大黄30g黄柏30g黄连30g黄苓30g赤芍15g冰片50g芒硝50g紫草30g桅子15g茵陈15g桃仁IOg红花IOg硼砂50g桑枝15g川断15g骨碎补15g土茯苓20g制南星IOg制没药IOg制乳香IOg姜黄30g水蛭30g透骨草50g防风20g生姜IOg知母30g车前草30g连翘30g金银花30g海桐皮50g生甘草20g野菊花30g地龙30g紫荆皮50g。取10升容器，把以上药物放入，加入75%酒精致完全浸泡，7天后即可使用，酒精用完后复加酒精，连续可用7次。然后重新换药。因浸泡后药水呈黄色，故名黄药水。作用和适应症：本组药物是以如意四黄散为主药清热解毒，配以活血化瘀、凉血消肿、舒筋通络药物，共同达到清热解毒、凉血消肿、活血化瘀、舒筋活络的作用，用于腰椎骨关节炎、腰椎间盘突出症急性期神经根水肿，疼痛严重属于热性者。(2)骨科“红药水”药物组成：血竭50g红花50g三七50g丹参50g鸡血藤50g全蝎Iog娱蚣5条地龙20g元30g僵蚕30g水蛭30g桃仁30g赤芍30g当归30gJH驾30g防风20g细辛20g透骨草50g伸筋草50g艾叶50g姜黄50g三棱30g莪术30g荆芥20g姜半夏30g制南星30g制没药20