与药物治疗和人类疾病相关的乳酸性酸中毒.docx

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1、与药物治疗和人类疾病相关的乳酸性酸中毒摘要：乳酸性酸中毒是一种最常见的疾病，可以损害重症监护病房（ICU）患者的健康，住院后6小时内未接受适当治疗的高乳酸水平患者死亡率增加。乳酸有两种对映异构体:1-乳酸（浓度增加时可导致严重的酸血症状态，有心血管衰竭风险，导致ICU患者死亡率增加）和D-乳酸（在人体内由微生物产生，在某些病理状态下产量增加）。一般来说，血清乳酸水平升高可能是由多种因素引起的，包括缺氧（例如由脓毒性/心源性/低血容量或梗阻性休克引起）、特定病理（如肝病）、使用某些药物（如二甲双胭）、毒素的存在和创伤。由于潜在原因对IeU患者十分致命，因此重要的是要了解这种临床状态的根源，以便纠

2、正它，防止临床不良结果的风险。预防和早期治疗是控制不良临床后果的关键。本综述的目的是修订科学文献，以进一步证实早期诊断酸中毒状态的重要性，并强调早期诊断如何预防最糟糕的临床结果，特别是对于与普通人群相比更脆弱的ICU患者。1 .介绍乳酸性酸中毒是导致ICU患者临床转归不佳、死亡率高的原因之一，而控制好血清乳酸水平可降低发病率和死亡率。乳酸有两种对映体:1-乳酸和D-乳酸。前者与死亡率的大幅增加有关:它与血乳酸水平直接相关，是葡萄糖代谢不平衡的一个指标。如果1-乳酸的浓度过高，导致严重的酸血症，主要危险是心血管衰竭。GhariPoUr等人的研究显示，重症高乳酸血症（乳酸水平10mmo1/1）超过

3、24h的ICU患者死亡率为96.8%。D-乳酸在人体机体中由微生物群产生，虽然在正常情况下其合成受到控制，但在临床情况下，如短肠综合征和空肠回肠搭桥手术，D-乳酸会增加。由于感染性和炎症相关疾病也可引起或与D-乳酸水平升高有关，D-乳酸可作为一些感染和败血症的志。乳酸性酸中毒是由于乳酸和质子在体液中积聚的结果，高乳酸血症与乳酸性酸中毒的分类应根据动脉血气值、电解质面板并考虑目前的病史进行。不同的机制可以导致高乳酸血症（疾病的后果或由于药物治疗），从而将高乳酸血症分为A型、B型或D型。A型高乳酸血症是由低组织氧浓度（缺氧）引起的，可能是由多种因素引起的，包括感染性休克（在这种情况下，乳酸浓度升高

4、同时是由于产量增加和清除失败），心源性休克，低血容量性休克和阻塞性休克。B型高乳酸血症被细分为B1（特定疾病的后果），B2（与毒素或药物有关，例如双胭类化合物和核昔/核甘酸逆转录酶抑制剂）和B3（由于代谢问题）。D型是胃肠道中某些细菌过量产生D-乳酸的结果，常见于短肠综合征患者。对A型血患者的治疗延迟可能是致命的。事实上，当乳酸酸中毒是由于低流量状态或败血症时,它将死亡率提高了近三倍。因此,应考虑B型和D型的鉴别诊断。高乳酸血症最有效的治疗方法是控制潜在的病理原因。更好地了解不同类型的高乳酸血症并高度关注其治疗方法有助于降低ICU患者的死亡率，这些患者最容易出现致命结果。在这篇综述中，我们想要

5、调查实际的文献，以进一步证实早期识别酸中毒状态的重要性，并在一篇论文中比较乳酸性酸中毒的已知事实及其后果，特别是在ICU患者中。2 .材料与方法我们遵循PRISMA-P（系统评价和元分析首选报告项目协议）的建议，对PRoPSERO的评价进行编码，序列号为363623。系统回顾文献，收集PUbMed和SCoPUS上发表的文章，关键词如下：乳酸酸中毒、高乳酸血症、药物、药物、疾病、疾病、D-乳酸代谢物、1-乳酸酸中毒、1-乳酸酸中毒和疾病、1-乳酸酸中毒和药物、酸碱平衡、酸碱和肝脏病理过滤的人类、成年人（18岁以上）、语言（英语）和出版时间（1991年1月1日至2023年2月28日）。这些研究由两

6、位作者（TR和VF）独立筛选，两位作者之间的分歧由第三位审稿人（CZ和Y1）解决。在识别所有文章后，我们删除了：所有重复的，所有非英文的文章，以及所有自动工具不符合条件的记录，社论，评论，致编辑的信，意见文章，会议摘要，以及缺乏摘要的原始文章。筛选文章的相关性是在对标题和摘要进行审查后决定的。最后，我们确定了153篇文章，但经过进一步分析，我们选择了95篇最符合我们研究目标的论文。2. 1.左旋乳酸和破坏乳酸乳酸是手性的，由两种对映体组成:1-乳酸和D-乳酸。1-乳酸是丙酮酸在正常代谢过程中发酵产生的有机酸，在人体血液中生理浓度在0.5-1no11之间。1-乳酸在大多数生物体中由1-乳酸脱氢酶

7、代谢，该酶与NAD+作为辅因子生成丙酮酸和NADH（图2）尽管文献中对高于生理范围的水平升高的定义不同，但当血浆中1-乳酸浓度超过4mo11,血浆碳酸氢盐浓度20mmo11,血液PH值下降到7.35以下时，就会发生1-乳酸中毒（1-Ia）,而低水平的1-乳酸被称为低乳酸血症，这是一种比高乳酸血症和乳酸性酸中毒更罕见的病理状态。有不同的病理状态会导致高乳酸血症，例如败血症、失血性休克、心脏骤停、创伤、中毒、缺血、烧伤、糖尿病酮症酸中毒、某些类型的癌症和强烈的肌肉活动。1-乳酸和D-乳酸的主要代谢区别在于D-乳酸在大多数生命形式中没有代谢作用。1-乳酸的氧化原理与D-乳酸脱氢酶对D-乳酸的氧化相同

8、。D-乳酸是由人体微生物群产生的，它的产生是受控制的，而且它本身不是一种有害化合物。然而，在病理情况下，如短肠综合征，空肠回肠搭桥手术，当患者吃了高糖含量的坂菜，在腹腔间隔室综合征的情况下，或重金属中毒的后果(尽管原因不明),它可能会过量产生。由于感染性疾病和伴随炎症过程的疾病也可引起D-乳酸水平升高或与之相关，因此D-乳酸可作为某些感染和败血症的标志物。D-乳酸升高的其他原因是重金属中毒和摄入受污染的食物或饮料。然而过量的D-乳酸并不容易被识别，因为D-乳酸和1-乳酸具有相同的物理和化学性质，常规的分析方法无法区分这两种异构体。2. 2.1-乳酸酸中毒(1-1A)考虑到危重症环境，代谢性酸中

9、毒中1-乳酸酸中毒最为常见。1-乳酸性酸中毒与死亡率大幅增加有关，而死亡率的增加与血乳酸水平直接相关。它不是一种诊断，而是葡萄糖代谢不平衡的一个指标，可能是其他疾病的结果。因此，死亡率的增加是能量代谢紊乱导致细胞功能障碍的反映。如果1-乳酸浓度过高，导致严重的酸血症状态，主要风险是心血管衰竭，而这种细胞功能损害的主要原因可能是氢离子(H+)与细胞蛋白的结合。生理上，1-乳酸是碳水化合物和非必需氨基酸代谢的中介物，平均日产量为20InnIoIkg体重。红细胞中三磷酸腺甘(ATP)的再生是通过糖酵解发生的。脂肪组织、中枢神经系统、皮肤、肌肉、胃肠道也会产生1-乳酸。1-乳酸主要通过肝脏中的糖异生作

10、用(约60%),在肾皮质(约30%：肾脏排泄乳酸的截流值为6-10mmo11,因此当有严重的高乳酸血症时，肾脏排泄显著增加），少量通过许多器官（肝脏、肾脏、肌肉、心脏和大脑）的氧化来去除。因此，1-乳酸的积累可能是由其产生速率的增加和/或其去除速率的降低引起的。在1-1A：病理生理学，分类和原因；由于强调生化和代谢基础,Kame1等人根据1TA的病理生理学提出了一种分类，区分紊乱的后果是什么时候是1-1A产生还是去除减少。2.3 A型：低D02相关的左旋乳酸性酸中毒当线粒体中ATP的再生速率与ATP完成生物功能的必要性之间不匹配时，1-乳酸产量的增加就会发生。在正常的代谢过程中，糖酵解过程从一

11、个葡萄糖分子生成2个ATP分子。当需要更快的ATP生成速率时，成本为每再生Immo1ATP生成Immo11-乳酸。首先，细胞PH值的下降是可控的。然而，能量产生不足会导致一些对能量短缺更敏感的重要器官功能不足。1-乳酸患者的治疗取决于主要原因，但使用碳酸氢钠（NaHCO3）可以作为一种临时措施来指导这种状态的原因。这种选择的缺点是HC03-与H+反应生成碳酸，然后由碳酸酎酶转化为水和二氧化碳。C02比碳酸氢盐离子更容易进入细胞，因此它降低了细胞内的pH值。另一个消极的方面是血液1-乳酸水平的增加，尽管这被视为对治疗的反应，因为有由碳酸氢盐缓冲系统滴定的H+,保证了PFK-I的去抑制作用和糖酵解

12、活性的上升。解决这种病理情况的方法是适当的肺泡通气和适当的有效循环容量。静脉-静脉等连续透析方式可以提供足够的NaHC03输注，同时避免液体过载导致肺水肿的风险。1-乳酸生产过剩的两个主要临床情况是：氧气输送不足和败血症。表示全球氧传递量(D02)的方程为：D02=QHb1.39X%饱和度其中Q为心排血量(1min),Hb为血红蛋白浓度(g1),1.39为赫夫纳常数，表示在海平面上，当暴露于P0297.5mmHg时，每克血红蛋白携带的氧气量(I1I1)。当D02下降或代谢需求增加时，02的萃取率上升到60-70%的最大比例。如果有更高的需求，付出的代价就是组织缺氧。组织缺氧的极限因物种而异，但

13、D02的临界值在19-25岁的人类受试者中为7.3m1/kg/min,而在麻醉、机械通气的神经肌肉阻滞患者中观察到的值为5m1kgmio不同器官之间存在变异性，临床研究也证实了高乳酸血症的发展与氧气消耗的供应依赖状态之间的关系。D02降低导致1-乳酸过量产生的最常见临床事件是心源性休克、低血容量性休克、严重低氧血症(P0230-40mmHg)、严重等容性贫血(Hb45g1)和一氧化碳中毒(因为血红蛋白和一氧化碳的复合物比含氧的强)。在脓毒性休克和脓毒症合并高乳酸血症中，乳酸水平升高的机制是多种多样的。Friedman和同事们假设，首先必须通过增加氧气供应来消除氧气债务，以这种方式提供“早期目标

14、导向治疗”。然而，目前还没有其他研究证实这一假设。该疾病的另一个起源可能与微循环功能障碍有关，或与局部血流分布障碍有关，或也与线粒体氧合利用缺陷有关。需要说明的是，在危重患者中，血流的正常自动调节功能丧失，凝血级联激活增加，红细胞聚集增加。活性氧破坏微循环功能，促进血小板内皮粘附。毛细血管通透性的改变增加了组织水肿，进一步延迟了02的提取。所有这些机制都可能损害02向肾脏和肝脏的输送，限制了糖异生作用中1-乳酸的去除速率。除了减少氧气的提取，细胞因子级联增加了细胞对葡萄糖的摄取，内毒素可能使丙酮酸脱氢酶（PDH）失活，而B2-肾上腺受体的激活增加了cAMP的产生，刺激糖原分解并增加丙酮酸的浓度

15、，因此，由于败血症导致的1-乳酸患者的另一种治疗方法可能是P2-肾上腺受体阻滞剂，尽管有必要确定患者是否真的有2肾上腺受体过度激活。2.4 B1型：与潜在疾病相关的左旋乳酸性酸中毒和B3型：与乳酸代谢改变相关的左旋乳酸性酸中毒在缺乏缺氧或对ATP需求增加的情况下，由于电子传递链的抑制，有临床特点:B1型1-乳酸酸中毒是由特定疾病引起的，而B3型是1-乳酸代谢错误的结果。乙醇中毒。乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶参与乙醇的代谢，将NAD+转化为NADH+H,导致NADH+H/NAD+的比值升高，从而生成1-乳酸。乙醇中毒患者血浆乳酸水平通常低于5mmo11,一般由其他器官清除肝脏产生的1-乳酸的能力来代偿

16、。当酸中毒的严重程度增加时，需要寻找其他原因，如缺氧（败血症、出血、胰腺炎）、硫胺素缺乏和癫痫（酒精缺乏或震颤谙妄）。否则，肝脏由于慢性肝病而对1-乳酸的使用不足应该进行调查。硫胺素缺乏症。通常，硫胺素缺乏与酗酒有关。这两个因素的结合迅速发展为1-乳酸酸中毒。由于PDH活性降低，其产量增加与其他器官排出的减少相结合。恶性肿瘤。血液病和实体器官恶性肿瘤患者可发生酸中毒,因为细胞有丝分裂程度高，而且周转快。这与肿瘤细胞糖酵解活性升高、肿瘤组织缺氧以及硫胺素或核黄素缺乏有关。恶性肿瘤诱导的乳酸性酸中毒（M11A）是一种罕见的副肿瘤现象，主要描述为恶性血液病（淋巴瘤和白血病），但也有实体瘤报道。它是B型乳酸酸中毒的一个子集，没有组织低灌注的证据。淋巴瘤引起的乳酸性酸中毒通常被认为是一种肿瘤急症，与死亡风险增加和预后差有关。它具有以Warburg效应”为中