上海外高桥发电有限责任公司2·15除尘器坍塌较大事故调查报告.docx

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1、上海市人民政府关于同意上海外高桥发电有限责任公司“215”除尘器坍塌较大事故调查报告的批复沪府（2023）53号市应急局：沪应急（2023）62号文收悉。经研究，市政府同意上海外高桥发电有限责任公司“215”除尘器坍塌较大事故调查报告。请督促有关单位严格执行对责任单位和责任人的处理意见，深刻吸取教训，落实有关措施，确保问题整改到位。同时，举一反三，会同有关方面进一步加强企业安全生产监管，有效防止类似事故发生。特此批复。上海市人民政府2023年11月9日上海外高桥发电有限责任公司“215”除尘器坍塌较大事故调查报告2023年2月15日22时48分左右，上海外高桥发电有限责任公司2号发电机组布袋除

2、尘器（A侧）发生坍塌，事故导致6名正在现场进行消缺作业的人员死亡，直接经济损失约3831万元。事故发生后，各级领导高度重视，上海市委书记李强批示，要全力施救被困人员，并注意防范发生重大次生事故，确保救援人员安全。市长龚正要求消防、应急、公安等部门要迅速组织力量，加强现场指挥协调,准确研判形势，全力以赴实施救援，尽最大可能挽救生命、减少损失，避免次生灾害发生。时任应急管理部部长黄明批示，要求全力以赴救援，科学安全施救，严防次生事故，迅速查清原因，举一反三，依法整治，坚决防范重特大事故。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）以及上海市实施生产安全事故报告和

3、调查处理条例的若干规定（沪府规（2018）7号）等相关法律法规规定，市应急局会同国家能源局华东监管局、市经济信息化委、市公安局、市总工会、浦东新区人民政府成立事故调查组，邀请市纪委监委派员参加事故调查工作，并聘请结构、设计、设备等方面的专家参与对事故技术原因的认定。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，深入开展调查。通过现场勘查、调查取证、检验检测、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。经调查认定，上海外高桥发电有限责任公司“2T5”除尘器坍塌较大事故是一起生产安全责任事故。一、基本情况（-）

4、事故相关单位基本情况1 上海外高桥发电有限责任公司（以下简称外高桥电厂），法定代表人：吕青；住所：上海市浦东新区海徐路IOO1号；统一社会信用代码：91310115132236621M；经营范围主要包括：机组火力发电等。上海电力股份有限公司（国家电力投资集团有限公司控股企业，以下简称上电股份公司）持有外高桥电厂51%股份。此次事故坍塌的设备为外高桥电厂2号发电机组（以下简称2号机组）布袋除尘器（A侧）。2.上海冶金矿山机械厂，法定代表人：王琪；地址：上海市静安区万荣路1053号；统一社会信用代码：913101061322109749；经营范围主要包括：矿山、冶金、环保设备的安装、维修等。该企业

5、是外高桥电厂2号机组原电除尘器设计和制造单位，于2017年11月20日注销。3,山川秀美生态环境工程股份有限公司（曾用名：山川秀美生态环境工程有限公司，以下均简称山川秀美环境工程公司），法定代表人：杜永林；地址：北京市昌平区北七家镇鲁瞳村；统一社会信用代码：91110114722616544C；经营范围主要包括：生态环境保护、生态环境治理等。该企业是2012年外高桥电厂2号机组原电除尘改造为布袋除尘系统的EPC（设计、采购、施工、试运行）总承包单位。4苏州市华望电力工程咨询服务有限公司（以下简称苏州华望公司），法定代表人：薛峰；地址：苏州市相城区望亭镇望亭发电厂内；统一社会信用代码：91320

6、507714162992B；经营范围主要包括：电力设计、电力设备调试运行、电力工程监理等。该企业是2012年外高桥电厂2号机组除尘系统改造工程监理单位，于2023年5月13日注销。5 .上海上电电力工程有限公司（以下简称上电工程公司），法定代表人：贾勇；住所：上海市崇明区新河镇新申路921号；统一社会信用代码：91310230774772725B；经营范围主要包括：电力成套设备及其附件的设计、安装、运行调试、检修等。该企业负责外高桥电厂厂区内生产及外围部分系统（含2号机组布袋除尘器）年度日常维护工作。6 .上海浩天建设有限公司（曾用名“上海浩天电力工程有限公司”，以下均简称浩天公司），法定代表

7、人：史建明；住所：上海市崇明区新河镇新中路921弄2号C区175室；统一社会信用代码：913102306660616782；经营范围主要包括：电力设备安装、电力设施安装等。该企业为上电工程公司分包单位，承担外高桥电厂厂区内14号机组（含2号机组布袋除尘器）的除灰除渣、制粉等系统设备维护工作。（二）外高桥电厂2号机组除尘器情况1 .基本情况外高桥电厂2号机组原来配备2台电除尘器，随主体工程于1994年10月8日开工建设，1996年6月28日竣工投产。2012年改造前，设备运行正常。2 除尘器改造情况2012年9月16日至11月30日，外高桥电厂将2号机组电除尘器改造为布袋除尘器。改造内容主要包括

8、：保留原电除尘器箱体外壳、灰斗、进出口烟道和钢支架，拆除原电除尘器极板、极线等内件，增加中间隔板，将原来2台双室三电场电除尘器改造设计成4个独立的袋式除尘单元，增设2条旁路烟道，在原一、二、三电场空间内设置袋式除尘器的滤袋和袋笼，并增设净气室、布袋除尘压缩空气喷吹系统及布袋预涂灰系统。灰斗、仓泵及其支撑结构使用利旧设备，保留原气力除灰方式。3 .布袋除尘器设备结构（1）总体结构外高桥电厂2号机组布袋除尘器由上箱体（净气室）、中箱体、灰斗、底部钢支架等组成，结构形式为钢结构支架支承除尘器结构。除尘器总长度19.4米，总宽度36.84米，沿东西向分为对称的两部分（A、B侧），两侧共有4个独立通道（

9、即A1、A2、B1、B2通道）并联运行。两部分间距3.0米，有步道相连，每部分4跨。除尘器（A侧）总体结构见图1o图1除尘器（A侧）总体结构（2）钢支架结构除尘器（A侧）底部共有20根钢支架柱，从南到北呈4行5列排列。由南向北柱距分别为6.5米、6.4米、6.5米；由东向西柱距均为4.23米。支架柱均采用42610的无缝钢管，材质为20号钢，高度为7.5米。柱间支撑方面，南北向靠南2跨、东西向中间2跨，立面设有3258对角钢架斜撑、2458横撑，材质为20号钢。钢支架结构见图2。图2钢支架结构（3）支架柱顶支座结构除尘器（A侧）C2柱顶为固定支座（柱头与上方短柱固定连接），C列和行上的其余支座

10、为导向支座（柱头上方短柱可单向移动），剩余的为自由支座（柱头上方短柱可自由移动）。三种支架柱顶支座见图3。图3三种支架柱顶支座（4）灰斗及箱体结构钢支架上设有灰斗、中箱体、上箱体等除尘器装置。除尘器A侧有12个灰斗，为倒四棱锥形，底面尺寸6.21米3.93米，高5.20米，壁厚为5毫米。中箱体利用原电除尘箱体，设置分流导向挡板，将25%烟气直接引入原二、三电场。设有规格为1608000,材质为PTFE（基布）+PPS（纤维进口）针刺毡的滤袋共9216个。上箱体高度为4.3米，安装有喷吹装置，兼作净气室，滤袋安装及更换在净气室内进行。除尘器灰斗布置及箱体结构见图4o图4除尘器灰斗布置及箱体结构烟

11、气流向为由南向北，烟气进入除尘器后由外向内穿过滤袋壁，烟尘被阻留在滤袋外面，干净烟气进入袋内，并经袋口、上箱体（净气室）和排风总管排出，通过引风机经脱硫系统后由烟囱排放。（）日常维护合同签署情况1. 2019年6月，外高桥电厂与上电工程公司签订上海外高桥发电有限责任公司外包工程合同书（合同编号19JWO78）,工程名称：生产及外围部分系统年度日常维护；承包性质：包工包辅料；工程期限：2019年7月1日至2023年6月30日。双方同时签订外包项目安全生产管理协议。2. 2019年8月，上电工程公司与浩天公司签订上海上电电力工程有限公司外包工程合同书；工程名称：外高桥电厂1-4号机组除灰除渣、制粉

12、等系统设备维护；合同期限：2019年9月1日至2023年6月30日。双方同时签订外包项目安全生产管理协议。（四）事故当日现场检修作业情况2023年2月15日9时30分，外高桥电厂运行人员发现2号机组布袋除尘器（A侧）编号为1-2、1-3两个灰斗仓泵下方法兰漏灰，随即停止输灰系统运行，通知浩天公司检修人员处理。11时40分，浩天公司检修人员对漏点用刀口布进行缠绕等方式临时处理，输灰系统继续运行。13时，外高桥电厂运行人员发现维修的两处漏点仍旧漏灰，再次联系检修。14时左右，外高桥电厂检修部锅炉班组点检员张吉毅开具外高桥电厂热力机械工作票（编号：WGQRJ1220235013,以下简称工作票），工

13、作负责人为浩天公司张冬宁，工作班组成员共8人，对2号机组布袋除尘器（A侧）的灰斗漏灰的情况进行消缺作业。16时左右，浩天公司检修人员将部分灰斗两端法兰松开，输灰系统的风机突然启动，作业区域充满灰粉尘，现场无法作业。张冬宁安排人员离开现场，自己到运行控制室要求运行人员停止风机，准备待现场灰粉尘消散后再作业。二、事故经过及救援情况（-）事故经过2023年2月15日17时30分左右，张冬宁带领秦仕超、马宇骏、周厚K、蒋告飞、戴红涛、张太茂、袁超共8人，再次来到外高桥电厂2号机组布袋除尘器（A侧）位置进行消缺作业。22时30分左右，张冬宁带领秦仕超离开作业点去取螺栓，其余人员则在现场休息。22时48分

14、左右，2号机组布袋除尘器（A侧）发生坍塌，6名作业人员被埋压。（二）事故处置及救援情况2023年2月15日22时49分，外高桥电厂运行人员发现1号脱硫变跳闸。监盘人员立即进行事故处理操作，22时57分，张冬宁到控制室报告2号机组布袋除尘器（A侧）坍塌，有6名人员在下方作业。22时59分，运行人员确认事故后手动停机，同时拨打120、119急救电话。事故发生后，市政府相关领导赶赴现场，组织消防救援、应急、华东能监、公安、住建、医疗等部门和浦东新区人民政府，按照生产安全事故应急条例等有关规定，迅速启动上海市生产安全事故灾难专项应急预案，成立现场救援指挥部，常务副市长吴清担任总指挥。指挥部下设综合协调

15、、应急救援、医疗救治、交通保障、善后处置、舆情发布、事故调查、专家指导等工作小组。在现场救援指挥部统一指挥下，市消防救援总队和相关部门单位先后调派37辆消防车、176名消防救援队员、6条搜救犬和挖掘机、吊机等大型工程机械设备，以及多辆120医疗救护车辆赶赴现场处置。外高桥电厂相继停运1号、3号、4号等其余机组，并将通向事故救援现场的电缆电路相关设备停运停电。现场救援人员克服电缆线路复杂、大量扬尘遮挡救援视线、局部钢结构存在二次倒塌、救援作业面狭小等风险和困难，按照“开辟通道、破拆清理、定点搜索、四周拓展”的救援方案，由外及里、由表层到深层的顺序推进救援作业。至2月20日14时13分，现场应急处置111小时，先后搜救出被埋压人员6人，累计清理钢材废料和粉煤灰160余车。经反复确认无其他被埋人员后，搜救工作宣布结束。()应急处置评估救援过程坚持救人第一、科学施救，上下联动、统一指挥，主动发布、正面引导，充分发挥“一网统管”在救援过程中的支持作用。应急处置总体有力、有序、有效，避免了次生灾害的发生，降低了事故损失和影响。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失(一)死亡人员基本情况1 .马宇骏，男，38岁,上海人，与浩天公司签订劳动合同;2 .戴红涛，男，44岁,安徽省寿县人，与浩天公司签订劳动合同;3蒋告飞,男，30岁,江苏省邳州市人,与浩天公司签订劳动合同;4.周厚飞,男，31岁,江苏