《自闭症谱系障碍想法解读应用课程》学习津贴申请表格.docx
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自闭症谱系障碍“想法解读”应用课程学习津贴申请表格课程日期:2015年6月17-180课程选择及申请学习津贴类型(请在课程前“0选择):A课程:(1天理论加1天实操学习)1200元/人(可申请基金会学习津贴300元)口A课程(校内):(校内家长可申请学习津贴600元)口B课程:(家长讲座)150元/人缴费方式:口现金口网上银行汇款口银行汇款口刷银行卡个人数据(若人数多于一位,可自行复印)中文姓名:性别:中心通讯地址:电话号码(办公):(手机):地址:传真号码:职业及职衔:所属机构名称:机构背景/所属部门:口民政口残联口民办:(列明团体名称)口其它:服务对象中自闭症儿童人数:(男)(女)年龄范围:教育自闭症儿童经验:口有一年口无日期:申请人签署:(请电邮至,电话:0531-)
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