2023射血分数保留心力衰竭合并心房颤动临床研究进展（全文）.docx

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1、2023射血分数保留心力衰竭合并心房颤动临床研究进展（全文）心房颤动（AF）经常合并心力衰竭（HF）,两者可以通过不同的机制相互引起或加剧，包括心脏重塑和心率相关的左心室功能不全口-3。房颤在射血分数保持的心力衰竭（HFpEFz定义为左心室射血分数1VEF）50%）患病率约为40-60%4-5AF和HFpEF可能表现出相似的症状,由于其相互关系影响超声心动图和利钠肽的测试结果，HFpEF的诊断可能存在不确定性2。与窦性心律患者相比，患有房颤的心力衰竭患者预后较差，重要的是，HFPEF患者的房颤风险通常高于射血分数降低的心力衰竭患者（HFrEF定义为1VEF40%）4o该文将讨论HFpEF合并房

2、颤患者的自然史以及临床治疗几个不同方面的新进展。1、房颤模式如何影响HFpEF的预后在未选择的房颤患者中，与阵发性房颤患者相比，永久性房颤患者更可能年龄更大,且出现心力衰竭6。相比之下，阵发性房颤患者的冠状动脉疾病患病率可能更高7。持续性和永久性房颤患者的死亡、中风和心力衰竭恶化率通常高于阵发性房颤患者6。从阵发性房颤发展为持续性/永久性房颤也与不良心血管事件、住院和死亡相关1。当房颤合并心力衰竭时，情况有点不同。尽管与非阵发性房颤相比，阵发性房颤通常以较低的心房结构重塑或较不严重的心房心肌病为特征，但心力衰竭和阵发性房颤患者可能具有较高的心力衰竭住院风险7。最近在HFpEF患者中也有报道8。

3、为什么阵发性房颤（与非永久性房颤）与较高风险相关尚不清楚。阵发性房颤发作可能反映了心力衰竭不稳定（例如心房压力升高同时触发房颤发作和失代偿导致入院），或者在正常窦性心律的房颤导致心室率交替快速的情况下，心律的急性变化本身会加重心力衰竭。这对于HFpEF患者来说尤其如此，因为HFPEF在急性血流动力学变化时容易失代偿。2、HFPEF患者和既往射血分数降低史：是否为房颤和快速性心肌病？HFpEF患者中一个有趣的亚组是既往有HFrEF和1VEF病史的患者40%哪些患者患有HFPEF,既往1VEF降低？目前认为，可能重叠的两个主要原因可以解释这种情况。第一种是HFpEF的药物能够改善1VEF的情况，大

4、约1/3的HFrEF患者可能会出现这种情况（相比之下，尽管采用了较佳药物治疗，1VEF稳定的患者约有1/3,1VEF恶化的患者约为1/3）9o另一种可能是HFrEF与短暂或可治愈的原因有关,可能包括例如具有有效血运重建的缺血性病因或通过手术或经皮介入治疗的瓣膜疾病2,9。然而,HFrEF完全恢复的最引人注目的例子之一是由持续性心律失常（所谓的快速性心肌病）直接引起的心肌病，其中房颤是最常见的原因2,9-10。当房颤导致心力衰竭时，临床过程可能比其他原因的心力衰竭更有利，尽管患者可能没有完全治愈，可能会从HFrEF转变为HFpEFe相比之下，已有心力衰竭（无论是HFrEF还是HFpEF）患者的房

5、颤发展往往与预后更差相关，包括中风风险更高和死亡率增加2,11。这些因素应启发未来针对HFpEF的特定治疗方法的试验，包括1VEF改善的患者群体，尤其是当暂时性房颤与短暂性HFrEF的发展有关时。3、当HFpEF与房颤相关时,钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂是否有益处？钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SG1T2）抑制剂最初是为治疗2型糖尿病而开发的，在过去几年（有或没有糖尿病），以及在过去几个月对HFpEF患者显示出主要的临床益处12o两项试验确实评估了心功能衰竭患者的恩格列净和达格列净，1VEF40%,纳入和排除标准相似，主要综合结果相似。在两项试验中，SG1T2抑制剂治疗导致心力衰竭恶化（定义为心

6、力衰竭住院或意外访视）或心血管死亡的风险低于安慰剂13-14。达格列净在HFpEF患者亚组和既往HFrEF伴1VEF40%病史患者中带来了显著的临床益处（与其他组患者的相比，主要联合终点的分别为HR=0.84和HR=0.74）14o需要提及的一个要点是，无论患者在入组时是否患有房颤，SG1T2抑制剂同样可以改善预后13-15。房颤患者（HR=0.77）和无房颤患者（HR=0.83）的心力衰竭、心血管死亡或首次住院复合终点的治疗效果确实一致，且在房颤患者亚组中，恩格列净和达格列净之间无统计学异质性15o对HFPEF患者（尤其是老年人或肥胖患者）的感兴趣亚组进行的分析同样表明，SG1T2抑制剂具有

7、一致的益处，恩格列净和达格列净之间没有明显的异质性15o4、所有心房颤动和HFPEF患者的节律控制治疗？阵发性房颤的发生可能反映了心力衰竭的恶化，充血和心房压力升高导致房颤发作和心力衰竭失代偿。或者，与电不稳定相关的阵发性房颤发生可能导致心室率突然增加,心房收缩消失,可能是失代偿的直接原因8。如果后者是真的，通过使用抗心律失常药物或导管消融术控制心律来预防房颤可能会降低心力衰竭失代偿的风险。EAST-AFNET4试验最近表明，在近期房颤（1年内确诊）和心血管疾病患者中，早期节律控制治疗与较低的心血管不良后果风险相关16。这适用于心力衰竭患者（n=798）z其中大多数患有HFpEF（56%患有心

8、力衰竭I对这些患者进行了辅助分析口刀。主要结局（心血管原因死亡、中风、心衰恶化或急性冠状动脉综合征住院的复合终点）发生在396例随机分配到早期心律控制的心衰患者中的94例和402例随机分配给常规护理的心衰患者（HR=0.74X治疗效果与左心室功能正常且无心衰症状的患者无差异（HR=0.81）;HFPEF患者第一次主要结局的风险较低。然而，HFPEF患者的NYHA分级改善最高。5、药物或导管消融用于HFPEF合并房颤患者的心律和心率控制？有趣的是,EAST-AFNET4研究中对房颤患者的探索性分析表明，使用胺碘酮治疗，而不是使用氟卡尼、普罗帕酮或决奈达隆治疗，可能与HFPEF患者的早期心力衰竭住

9、院相关17。这可能是一个令人惊讶的发现,因为胺碘酮被认为是心力衰竭患者相对安全的抗心律失常药物1。因此，需要进一步的临床研究来确定HFPEF患者的最佳抗心律失常药物治疗。直到最近，HFpEF中房颤消融的先前可用证据包括一些小的观察报告。随机CABANA试验的一项辅助分析报告了778例基线时房颤和稳定心力衰竭患者的导管消融和抗心律失常药物治疗结果，其中大多数（79%）患有HFPEF18。与药物治疗相比，导管消融术明显改善了生存率、房颤复发率和生活质量。在意向治疗分析中，消融术组的主要综合终点死亡、致残性卒中、严重出血或心脏骤停的相对减少36%,全因死亡率的相对减少43%o这些结果往往优于无心衰患

10、者组，突出表明在症状和功能损害可能归因于房颤和HFpEF联合作用的情况下，房颤消融可能会带来益处。然而，对心力衰竭住院的影响很小，并不显著，作者得出结论，该结果应在验证性试验中重现。当旨在控制心律的策略最终失败时，应讨论房室结消融和心脏再同步的心率控制策略，以防房颤合并HFpEFz因为这降低了APAF-CRT试验中永久性房颤和因心力衰竭住院的窄QRS波患者的全因死亡率，无论其基线EF如何19。6、HFpEF:一种整体ABC方法对HFAF的管理非常重要的环境口服抗凝也是改善房颤和HFpEF患者预后的主要支柱，但我们需要关注这些患者的抗凝治疗1。然而，在HFpEF伴房颤的情况下，一种简单的、独特的

11、、一刀切的方法可能不适用或不充分，如果干预是早期的，并且在年轻患者和共存条件较少的患者中进行,并且如果干预还包括护理与抗凝管理、风险因素控制、生活方式因素以及确保坚持和有效护理方法所需的定期随访的关联，则会产生最大的益处20。结论也许最重要的信息之一确实是房颤和HFpEF患者可能具有多种心血管和非心血管额外的合并症。临床事件很常见，尽管心力衰竭需要抗凝和其他药物治疗1-2。有一种更全面的房颤管理方法，总结为ABC（心房颤动更好的护理）途径：A:使用抗凝药物避免中风；B:通过以患者为中心、以症状为导向的心率或节律控制决策，更好地管理症状；以及C:心血管和并存疾病风险管理，包括关注心理因素和生活方式21。坚持ABC途径与更好的临床结果相关，包括降低全因死亡、心血管死亡、中风和因心血管原因住院的风险22,这解释了其纳入新指南山的原因。房颤和HFpEF患者可能是那些遵循ABC途径的AF综合护理管理具有高临床效益的患者。参考文献：略