2023分化型甲状腺癌：复发转移和晚期疾病的治疗（第二部分）.docx

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1、2023分化型甲状腺癌：复发、转移和晚期疾病的治疗（第二部分）能否手H弋的评估能手术一疑诊或确诊DTCTSH抑制治疗、随访和动态风险评估根据动态评估结果DTC的术后分期和复发风险分层根据动态评估结果TSH抑制治疗、随访和动态风险评估是否行小1治疗的评估是积极动态评估结果处于进展期的晚期DTC其他非常规治疗（外照射、化疗及靶向药物、消融、粒子植入等）注:DTC分化型甲状裳唐；T$H:促甲伏朦激案DTC复发和转移的治疗问题：DTC复发和转移的治疗策略复发或转移性DTC临床常见，约95%发生在颈部。颈部或纵隔淋巴结转移占74%,甲状腺床的复发占20%,气管或邻近肌肉的受累占6%o发生远处转移的患者约

2、有5%21%,最常见的部位是肺部（占63%）复发或转移限病可选择的治疗方案依次为:手术治疗（能通过手术治愈者）、1311治疗（病灶可以摄碘者）、TSH抑制治疗（肿瘤无进展或进展较慢、无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者）、外照射治疗以及新型靶向药物治疗（疾病迅速进展的RR-DTC患者）。对术后复发或转移的单个或几个病灶且具有较高手术风险的患者，局部应用热消融、乙醇消融、外照射、粒子植入治疗等可能会起到控制转移、避免局部并发症以及延缓系统性辅助治疗的作用。推荐：针对DTC复发或转移病灶,可选择的治疗方案依次为手术治疗、1311治疗、TSH抑制治疗和新型靶向药物治疗（强推荐，中等质量证据）。推

3、荐：对术后复发或转移的单个或几个病灶且具有较高手术风险的患者,可应用热消融等局部治疗方法（弱推荐，低质量证据）。问题：DTC颈部复发、局部转移的手术治疗DTC颈部复发、局部转移的手术治疗应考虑及平衡两方面问题：（1）再次手术的并发症风险和获益。（2）根据个体情况评估手术是否是最佳的治疗方法。多项研究表明，可对体积较小、惰性的复发淋巴结进行主动监测。但对体积较大、侵袭性的复发淋巴结应进行手术治疗。在决定是否手术时还应考虑除淋巴结大小以外的多种因素，包括复发淋巴结是否毗邻重要组织结构、声带的功能状态、患者是否合并其他影响手术、麻醉或生存期的全身组织或器官疾病、患者及家属的意愿以及原发肿瘤的特性（如

4、组织学类型、Tg倍增时间、摄碘情况、PET-CT显像情况、分子标志物提示高侵袭性者等）。通过手术治疗颈部复发淋巴结，还应了解患者是否有远处转移病灶及其进展情况。在之前未清扫过的区域对复发淋巴结进行手术，应行标准的区域淋巴结清扫。在中央区，如果没有双侧转移证据，通常行单侧中央区淋巴结清扫（喉前、气管前和一侧气管旁）。复发性DTC在侧颈区，应选择进行标准的治疗性侧颈淋巴结清扫（n、m、IV、VB区），只有当I或VA区考虑转移时才进行清扫，不推荐淋巴结摘除术。在之前清扫过的区域对复发淋巴结进行手术，可进行包括复发疾病在内的局部淋巴结清扫。例如，在接受根治性侧颈淋巴结清扫术的患者中发现口区淋巴结复发可

5、只选择性进行区淋巴结清扫。在之前接受中央区淋巴结清扫术的患者中发现中央区淋巴结复发可只切除复发的中央区淋巴结。推荐：对于颈部复发、局部转移的病灶应结合患者的具体情况采取个体化的治疗措施；对体积较小、惰性的复发淋巴结可考虑进行主动监测；对体积较大、侵袭性的复发淋巴结应进行手术治疗（强推荐，中等质量证据）。推荐：对于可手术切除的复发转移病灶，在之前未清扫过的区域对复发淋巴结进行手术，应行标准的再次区域淋巴结清扫；在之前清扫过的区域对复发淋巴结进行手术,可进行包括复发淋巴结在内的局部淋巴结清扫(强推荐，中等质量证据)。问题：DTC颈部复发、局部转移的其他治疗对于术后DxWBS提示病灶具有良好1311

6、摄取功能的体积较小的淋巴结或局部复发(如气道和食管侵犯等)病灶，可进行1311治疗，1311治疗的有效率达80%以上。其疗效与转移淋巴结的大小及摄碘功能的强弱有关，对于术后较大局部复发病灶和转移淋巴结(2cm),选择1311治疗还是手术治疗，应与外科医师充分讨论，并结合患者意愿，有手术指征者应优先考虑手术治疗。如局部复发、转移灶无1311摄取功能或摄取功能较差，则应优先考虑手术治疗。颈部复发和淋巴结转移灶1311治疗剂量一般为3.75.55GBq(Io0150mCi),为提高疗效，经临床综合评估后，可酌情增加1311口服剂量。热消融对甲状腺癌转移灶具有一定的治疗作用，但仍有较多局限性，不作为手

7、术治疗的标准替代方案，对首诊淋巴结转移的患者不应采取热消融治疗。对同时符合以下条件的颈部淋巴结转移患者，在充分知情同意的前提下,可选择热消融治疗：(1)影像学提示转移性，且FNAB证实为转移性淋巴结。(2)患者经评估手术风险高，或存在手术困难且自身条件不能耐受外科手术者。(3)根治性治疗后颈部淋巴结再次复发转移，且颈侧区淋巴结受累局限者。转移性淋巴结1311治疗无效者。(5)转移性淋巴结与大血管、重要神经可分离且有足够安全的操作空间。但对伴有对侧声带功能损伤的V1区淋巴结转移者，以及存在严重凝血功能障碍或重要脏器功能不全者，不建议行热消融治疗。推荐：DTC局部复发和淋巴结转移1311治疗剂量为

8、3.7-5.55GBq(IOO150mCi;强推荐，中等质量证据)。推荐：热消融治疗前应全面告知患者可能获得的益处和潜在的不良反应及风险(强推荐，低质量证据)。推荐：对于高手术风险、不能耐受手术以及1311治疗无效的淋巴结转移者，可采用热消融治疗，但不应作为手术治疗的标准替代方案(弱推荐，低质量证据)。问题：肺转移的治疗DTC肺转移根据CT等影像学检查可有多种表现:(1)单发结节。(2)多发小结节(直径1cm)o(3)多发大结节。(4)双肺弥漫性微小转移灶(直径0.2cm,常规CT平扫可为阴性，但治疗后RxWBS表现为肺部弥漫性1311摄取)等。国内研究显示，如果治疗后RxWBS提示转移灶具有

9、1311摄取功能,治疗后5年生存率为87.0%,10年生存率为69.2%,可获得较好疗效。推荐胸部CT平扫作为肺转移患者1311治疗后的定期影像学评价方法。对于肺转移灶，推荐首先行1311治疗，弥漫性微小肺转移1311治疗后可获得较高的完全缓解率。肺转移灶1311治疗剂量为5.557.4GBq(150-200mCi)z为提高疗效，经临床综合评估后，可酌情增加1311口服剂量。对于70岁以上的患者，尤其是伴有广泛肺转移的患者，一般不建议给予大于5.55GBq(150mCi)的治疗剂量。较大的肺转移结节1311治疗后可使结节缩小、血清Tg下降，但完全缓解率不高，预后仍不佳；对于单发的较大肺部转移灶

10、，可优先考虑手术治疗。推荐：DTC弥漫性微小肺转移灶1311治疗可获得较高的完全缓解率(强推荐，中等质量证据)。推荐：对于单发的较大肺转移灶，可优先考虑手术治疗（弱推荐，低质量证据）。问题：骨转移的治疗单发骨转移灶尤其是伴有症状者应考虑外科手术切除后再行1311治疗。对于可能导致局部压迫和骨折的关键部位病灶应先考虑介入治疗和外科手术治疗后再行1311治疗，以降低骨相关事件发生率。无法手术切除的关键部位病灶可以联合介入治疗、外照射治疗、RFAs双瞬酸盐药物治疗、1251粒子植入治疗、1311治疗等方法进行治疗。研究表明，经皮骨水泥成形术联合1311治疗是一种有效的多学科联合治疗DTC骨转移的方法

11、,治疗后患者Tg明显下降，骨痛等症状明显缓解。国内研究显示，经1311治疗后DTC骨转移患者5年及10年生存率分别为86.5%和57.9%o骨转移灶1311治疗剂量为5.557.4GBq（150-200mCi）,为提高疗效,经临床综合评估后，可酌情增加1311口服剂量。推荐：孤立的有症状的DTC骨转移灶可优先考虑外科手术和介入治疗（弱推荐，低质量证据）。推荐：对具有摄碘功能的骨转移灶可进行1311治疗，能够改善患者生活质量和延长生存期（强推荐，中等质量证据）。问题：脑转移的治疗DTC脑转移多见于进展期患者，预后很差。外科手术切除和外照射治疗是主要治疗手段。不管脑转移灶是否摄取1311,都应当优

12、先考虑外科手术治疗或外照射治疗。1311治疗可作为手术或外照射治疗后的辅助治疗措施。治疗前应联合应用包括糖皮质激素在内的综合治疗措施，以预防或减轻脑水肿的发生。推荐：13H治疗可作为脑转移灶手术或外照射治疗后的辅助治疗措施。1311治疗前应联合应用包括糖皮质激素在内的综合治疗措施，以预防或减轻脑水肿的发生(弱推荐，低质量证据)。问题:RR-DTC5%23%的DTC患者会发生远处转移。其中，约1/3在其自然病程或治疗过程中由于肿瘤细胞形态和功能发生失分化，导致病灶对1311摄取功能减低或丧失,并最终发展为RR-DTC215,216oRR-DTC的界定需要核医学、影像学、肿瘤学、内分泌学等多学科的

13、综合评估，在无外源性碘负荷干扰的情况下，TSH刺激状态下出现下列情形之一可考虑界定为RR-DTC(均非绝对标准)，提示患者从后续1311治疗中获益的可能性小。转移灶在首次RxWBS中表现不摄取1311。(2)原本摄取1311的功能性转移灶逐渐丧失摄取功能而转变为不摄取1311。(3)部分转移灶摄取1311、部分转移灶不摄取1311,且病灶可被18F-FDGPETCT.CT或MR1等其他影像学检查显示。(4)转移灶在多次1311治疗后虽然仍保持碘摄取功能,但仍出现病情进展,包括病灶增大、出现新发病灶、Tg水平持续上升等。但是，是否继续应用1311治疗，还要考虑其他因素，如之前治疗疗程的反应、之前

14、治疗后高的1311摄取、18F-FDG摄取水平、1311治疗不良反应的耐受程度等。推荐：RR-DTC仅作为界定患者肿瘤组织对1311治疗的应答概率分层，提示患者从后续1311治疗中获益的可能性小，而非决策1311治疗与否的明确标准(弱推荐，低质量证据)。问题：生化疗效不佳而影像学检查阴性DTC的处理成功清甲治疗后sTg10ng/m1或Tg/TgAb逐渐升高(生化疗效不佳)，但影像学检查未发现可疑病灶者,可考虑再次1311治疗剂量为5.557.4GBq(150-200mCi)如RxWBS显示1311摄取病灶或Tg水平降低，可考虑再次1311治疗；如治疗后RxWBS阴性,建议TSH抑制治疗并积极监

15、测Tg动态变化,如Tg水平逐渐下降或保持稳定，仍可考虑再次1311治疗并继续随访；如Tg水平进行性升高，则推荐6个月或更长时间后再次行影像学评估，包括颈部超声、胸部CT、18F-FDGPETCTxDxWBS等寻找转移病灶并决定后续治疗方案。推荐：随访中生化疗效不佳但影像学检查未发现病灶者可经验性给予5.55-7.4GBq(150-200mCi)1311治疗。RxWBS显示1311摄取病灶或血清Tg水平减低，可再次行1311治疗(弱推荐，低质量证据)。晚期DTC的治疗问题：靶向药物治疗目前,美国食品药品监督管理局已经批准索拉非尼(Sorafenib)、乐伐替尼(Ienvatinib)x凡德替尼(

16、Vandetanib)和卡博替尼(CabOZantinib)等多种酪氨酸激酶抑制剂(TK1)用于晚期甲状腺癌的治疗。全球多中心In期临床随机对照试验表明，索拉非尼和乐伐替尼均较安慰剂组显著延长RR-DTC患者的中位无进展生存时间，同时具有较轻的不良反应。索拉非尼已在我国获批用于治疗进展性RR-DTCo国产靶向血管内皮生长因子受体2(VEGFR-2)TKI阿帕替尼和新型多靶点TKI安罗替尼用于治疗RR-DTCz也具有较好的有效性和安全性，后者已经获得中国食品药品监督管理局批准用于治疗RR-DTCo尽管试验结果令人鼓舞，但TKI对患者总生存期延长的影响仍然未知。应用靶向药物治疗时，应综合考虑以下因素：(1)患