1027脑小血管病对急性缺血性脑卒中血管内治疗预后影响的研究进展(1)(1)(1).docx

《1027脑小血管病对急性缺血性脑卒中血管内治疗预后影响的研究进展(1)(1)(1).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《1027脑小血管病对急性缺血性脑卒中血管内治疗预后影响的研究进展(1)(1)(1).docx（7页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、脑小血管病对急性缺血性脑卒中血管内治疗预后影响的研究进展摘要：脑卒中发病率高，我国每年新增脑卒中约250万例。每年有110多万人死于中风，这是我国第三大死因。急性脑卒中患者的神经症状和体征往往恶化，因此阻止神经功能恶化和改善预后尤为重要。脑动脉闭塞后血管内再通和血流重建是急性缺血性脑卒中地首选治疗策略。然而，患者对超早期血运重建和急性期处理的反应却大不相同。造成这种差异的原因是多方面的，其中小血管的长期积累对中风的发生、发展、治疗和预后的影响不容忽视。白质疏松、无症状性脑梗死和微出血是脑小血管病(MCVD)的主要影像学特征。这些脑小血管病变常被认为是慢性症状,但脑卒中后脑小血管病变对脑卒中的治

2、疗、预后和复发有重要影响。关键词：脑小血管病；急性缺血性脑卒中；治疗；预后；研究进展脑小血管病是指各种病因引起的脑内小血管病的一系列临床、影像学和病理改变的综合征，受影响的小血管主要为脑内动脉、微静脉、微动脉、毛细血管,临床表现以缺血性为主。脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血、微血管梗死。在我国，脑小血管病引起的腔隙性脑梗死占缺血性卒中的25%50乐并影响急性脑梗死。影响患者预后的重要危险因素有：发现急性脑梗死合并小血管疾病，患者预后较差，脑卒中是第二大死亡原因，是世界性疾病，在我国占脑卒中的70%左右，发病率高，死亡率高，致残率高，给我国的公共卫生和社会经济带来了沉重的负担。对重组组织

3、纤溶酶原激活剂溶栓治疗急性患者进缺血性脑卒中进行了回顾性研究，分析了脑血管病的危险因素及对预后的影响。1、对缺血性脑卒中的影响1.1脑小血管病的存在影响缺血性脑卒中的急性期治疗静脉溶栓或血管介入治疗是急性缺血性脑卒中后血流重建和神经功能恢复的有效方法。血管再通策略不可避免地导致部分患者脑出血，脑小血管病的存在加重了急性缺血性卒中的疗效和远期预后。白质疏松症和微出血一直是该领域的研究热点。研究表明，白质疏松是急性和亚急性缺血性脑卒中临床不良反应的预测因子。脑动脉闭塞后，白质疏松增加了梗塞体积和不可逆梗塞的数量。严重的白质疏松症表现为脑缺血后24h、脑卒中后3个月疗效差，神经损伤严重，功能预后差。

4、此外，白质疏松症是溶栓后脑出血风险增加。微血管密度降低、侧支血流量不足、功能储备减少，导致白细胞减少，患者脑微循环受损，不仅导致脑缺血损伤的进一步发展。但也增加了出血地风险。经过研究分析，白细胞减少是脑出血的独立预测因子，也是静脉溶栓后预后不良的独立预测因子。然而，一项以单纯性白细胞减少白质疏松的脑缺血患者出血风险增高。脑微出血被认为是脑出血的独立预测因子。然而，脑微出血是否会增加静脉溶栓后症状性脑出血地风险仍然存在争议。先前的研究表明，并增加了长期服用阿司匹林或华法林患者发生出血性卒中的概率，脑微出血与低容量脑出血的病理过程有关，并增加了出血性中风的可能性。2012年进行的一项荟萃分析表明，

5、脑微出血在中风急性期治疗后增加了2.3倍的脑出血概率。2014年进行的两项研究的结果表明，静脉溶栓后，单个微出血与脑出血无关，而多个微出血的存在增加了脑出血地风险。这些结果表明，应注意脑微出血的数量而增加出血地风险。在另一项研究中，显示微出血的数量与出血并发症的发生无关。脑微出血患者静脉溶栓后出现症状性脑出血地风险明显高于无症状性脑出血患者；此外，高微出血（出血量210）患者的症状性脑出血风险显著高于低负荷患者。目前，脑微出血本身并不是治疗缺血性中风超早期再灌注的禁忌证。然而，由于多发性微出血会增加脑出血地风险，临床医生可能会放弃静脉治疗。1.2脑小血管病的存在影响缺血性脑卒中的神经功能恢复脑

6、小血管病的存在可能会阻碍缺血性卒中后神经功能的恢复。缺血性脑卒中3个月和1年后，白质疏松症的严重程度与改良Rankin量表评分的升高有关。有研究在5035例急性缺血性中风患者，根据病情分为大动脉粥样硬化组、小血管闭塞组或心源性栓塞性中风组。并根据白质体积进行分析。结果表明，16.5%的患者早期出现神经功能损害，3.3%的患者再次发生脑卒中。排除年龄、卒中严重程度、性别和溶栓状态的影响，3个月后白质信号升高与改良rankin量表的低分无关。进一步的病情分析显示：大动脉粥样硬化性中风患者为39.0%；神经功能早期恶化为19.4%o白质疏松症的增加与改良rankin量表的改善程度降低有关。脑小血管闭

7、塞性脑卒中患者也表明，更严重的白质骨质疏松症与较低的改良Rankin量表和国家卫生研究所（NIHSS）地全国中风量表有关。心源性栓塞性脑卒中患者白质高信号无显著性差异。研究还发现，在3个月的随访中，无论中风的类型如何，白质骨质疏松症与中风复发无关。总之，高白质信号与急性缺血性脑卒中的临床表现无关。白质疏松症对不同类型中风临床疗效的影响不同,有待进一步研究。1. 3脑小血管病的存在影响认知功能脑小血管病认知功能隙碍和血管性痴呆的发生发展中起重要作用。会出现36267%的痴呆（包括阿尔茨海默病）是由脑小血管病引起的，50%的血管性痴呆是由脑小血管引起的。因此，脑小血管病是临床预防和干预痴呆的关键环

8、节，白质疏松症与认知功能下降有着显著的关系。对患者进行5年随访，发现轻度认知功能障碍或痴呆的比例显著增加。此外，严重白细胞减少症患者认知功能下降地风险明显高于轻中度白细胞减少症患者。缺血性卒中和短暂性脑缺血患者的数据，发现脑卒中发生一年后基底节血管周围间隙的扩大与认知功能障碍无关。大脑微出血的数量和部位与认知功能隙碍有关，提示血管性认知功能障碍的早期发展也2、急性缺血性脑血管病治疗现状2. 1外科手术治疗及血管内治疗急性缺血性脑血管病的病因是脑血管狭窄和闭塞。近年来，临床显微外科和神经放射治疗在我国发展迅速。外科治疗在缺血性脑血管病的治疗中应用越来越广泛。对于颈动脉狭窄超过70%的患者，发展颈

9、内动脉内膜切除术可以迅速改善脑血供，消除微栓塞的来源，防止疾病复发。椎基底动脉内膜剥脱术是治疗椎基底动脉系统缺血性脑血管病的有效方法U也随着脑血管疾病研究的不断深入，神经介入治疗、脑血管成形术、支架植入等是国内外外科治疗研究的热点。这被认为是预防缺血性脑卒中的方法，但应严格理解适应症和禁忌症叱。仅适用于血栓形成、血管破裂、血管痉挛、栓塞后动脉闭塞、支架再狭窄等并发症较多的未经强化治疗的患者。因此，外科治疗并不是脑血管病患者地首选。循证医学研究表明，颈动脉支架和颈动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄的方法之一。两种方法均能有效预防脑卒中的复发，但前者的并发症发生率高于支架置入治疗颅内动脉狭窄的临床疗效并

10、不优于药物治疗3. 2神经组织移植治疗与基因治疗缺血性脑血管病患者的神经功能受损，临床上尚无特异性的治疗方法，但有多种方法可挽救周围神经细胞的损伤I。如何恢复损伤的神经功能是临床有待解决的问题。神经组织移植和基因治疗具有巨大的潜在价值。神经组织移植和基因治疗在国内外已经尝试过，但尚未在临床上得到应用。基因治疗包括两种类型：目前广泛应用的基因转移病毒方法，是基于选择对人体无害的病毒，丧失这些病毒的复制能力，保留某些特性M1将外源特异性基因插入受体脑细胞，使其成为载体；非病毒基因转移法：这种方法可以转移由DNA组成的载体，吸收细胞内的大分子物质。这种方法具有外源基因瞬时表达的特点，使用安全。细胞疗

11、法是选择同质、异源或自体的活细胞来处理脑细胞悬浮液，并将其注射到大脑的预定位置，为神经系统提供生长因子、营养素、酶、神经递质等调整神经功能2.3脑保护治疗神经保护因子作为一种多肽递质，可以促进神经细胞的存活、生长和分化。研究证实，神经保护因子能促进神经元的存活和发育，激活酶活性，有效防止神经元损伤，促进神经元轴突再生和修复。并在神经递质和突触可塑性的调节中发挥作用。目前研究和临床应用的脑保护剂有镁制剂、钙拮抗剂、自由基清除剂、细胞膜稳定剂和兴奋性氨基酸拮抗剂。依达拉奉，一种自由基清除剂，已经在几项随机双盲对照试验中被证明可以改善急性脑梗死的功能。作为细胞膜稳定剂，二磷酸胞苜在恢复神经功能方面比

12、安慰剂更有效。目前，国内关于脑保护剂临床疗效和安全性的研究课题很多。3.形成急性缺血性脑卒中的病因3. 1高血糖在经血管内治疗的急性缺血性脑梗死患者中，非高血糖慧者与高血糖患者的血管再通率无明显差异,而神经功能恶化和病死率却有显著差异。国内外研究证实，急性缺血性脑梗死患者经动脉溶栓治疗后，高血糖患者神经系统损害更严重,死亡率更高旧。近年来，一些研究证实，高血糖是急性缺血性脑梗死机械性血栓切除术后预后不良的独立危险因素闾。一项对200名高血糖患者进行的研究，分为糖尿病组和非糖尿病组，发现非糖尿病患者的不良反应风险大约是糖尿病患者的42倍。在没有糖尿病病史的患者中，急性血糖升高通常与应激诱导的高血

13、糖有关。研究表明，急性血糖升高对患者预后的影响大于长期慢性高血糖。这是因为应激引起的高血糖,通常与疾病的严重程度和不良预后地风险增加有关。此外,应激引起的高血糖也可能反映严重的炎症反应或神经内分泌紊乱，而内部环境因素的紊乱可能是导致临床预后不良的原因。3. 2血压波动极低或极高的血压与急性缺血性卒中后的不良预后相关，尤其是在血流重建之前，这可能导致缺血区脑组织灌注不足。高血压可导致再灌注损伤、继发性脑水肿和出血。有研究发现，即使在药物镇静期间血压轻微下降，也会影响接受机械性血栓切除术的患者的临床预后，与基线相比，平均血压下降超过10%,术前85Hg与预后不良有关。对机械性血栓切除术后血压对预后

14、影响的研究表明，术后24h内收缩压升高是术后3个月内死亡率升高和神经功能恢复的独立危险因素。目前认为急性缺血性脑卒中后血管内治疗后收缩压升高与颅内出血的转化密切相关。出血转化是血管内治疗的并发症之一，也是导致预后不良的原因之一。为了防止术后颅内出血的发生，国内学者指出，血管内治疗后血压波动幅度对急性缺血性脑卒中患者的临床预后有重要影响。研究发现，在成功的血液循环重建患者中，术后24小时内血压波动较大与症状性颅内出血(S1CH)地风险增加显著相关，血压波动越大，CHS越高向。4. 3围术期体温升高发烧可能会增加谷氨酸向脑组织的释放，产生自由基，破坏血液和脑屏障，增加脑肿胀，增加脑组织的需氧量。大

15、量临床数据表明，在实验室缺血性中风模型中，当亚低温是脑保护时，高热会加剧缺血性中风的发生率。急性早期中风、体温升高和中枢药物(甚至比感染性发热更严重)是预后不良的预测因素。大约20%的患者在急性卒中后6小时内发热，并且由于神经功能降低和影像学闹剧扩大，在机械性血栓塞围手术期可能发热。目前需要进一步的研究来验证在脑卒中治疗中血管内缺血预测的相关因素，以便更好地筛选接受静脉治疗的患者，从而改善血管内治疗后患者的良好预后。对于预后不良的患者，应充分、仔细地评估静脉治疗，以避免不良反应并发症的发生和预后不良地风险。此外，检查影响血管内治疗预后的相关因素对于解释临床预后的可变性至关重要。结语：白质疏松症

16、、无症状中风和脑微出血是脑小血管疾病的神经症状。在血管再通治疗、神经功能恢复、脑卒中复发和认知功能方面，脑小血管的存在导致脑卒中患者预后不良。深入了解脑血管病的发病机制，对脑卒中的治疗、预后及二级预防具有重要意义。参考文献：1刘恒,张建.急性缺血性脑卒中患者脑小血管病总体负荷的影响因素及其对认知功能的影响J.实用医院临床杂志，2023,18(2):60-64.DOI:10.3969j.issn.1672-6170.2023.02.017.2麦惠婷,叶建军,李铺,等.急性缺血性脑卒中后抑郁与脑小血管病患者负荷轻重程度的相关性分析J中国处方药，2023,19(5):174-175.DOI:10.3969j.issn.1671-945X.2023.05.087.3申建亚,崔杨慧,吴兆华,等.替罗非班超早期治疗对急性进展性缺血性脑卒中病人血小板、神经功能和安全性的影响J.中西医结合心脑血管病杂志，2023,19(4):