2023室性心律失常中国专家共识基层版第一部分.docx

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1、2023室性心律失常中国专家共识基层版（完整版）1、前言室性心律失常在临床上十分常见，包括室性早搏（简称室早）、 室性心动过速（简称室速）、心室扑动（简称室扑）和心室颤动（简 称室颤）。室性心律失常多发生于结构性心脏病和离子通道病患者， 但在心脏结构正常的人群中也并非少见。患者的临床表现差异很大： 有的可毫无症状；另一些则有明确的心悸、胸闷或黑朦，严重者甚至 导致心脏性猝死（sudden cardiac death , SCD ） o室性心律失常的 发生机制为异常自律性增高、早期与晚期后除极所致的触发活动以及 折返。流行病学资料显示，室早在普通人群中的发病率为1 % 4% ;体表心 电图筛查发

2、现室早患病率约为1 % , 24 h或48 h动态心电图检测可高达 40%75%无症状健康者的24 h动态心电图监测发现非持续性室速检 出率为03%。近90%的持续性单形性室速（sustained monomorphic Ventriculartachycardia z SMVT ）发生在冠心病等结构性心脏病患者， 仅10%发生在无结构性心脏病患者。持续性多形性室速（polymorphic ventricular tachycardia,PMVT ）和室颤通常见于遗传性心律失常综合征 患者，但目前尚无确切的统计数据。急性心肌梗死患者室颤发生率约为 15% ,其中80%的室颤发生在心肌梗死后6

3、h内；若室颤发生在慢性心 肌缺血时,1年的复发率30%。快心室率与多形性室速、室扑和室颤是 SCD的主要原因，中国大陆年猝死人数可达54.4万。由于种族和生活习惯等差异，中国人的室性心律失常疾病谱、伴随的 相关基础疾病与欧美国家有所不同，但尚无证据表明我国城乡间室性心律 失常的类型与伴存的基础疾病存在差异。值得提出的是，目前国内基层医 院的医疗资源配备相对贫乏、医技力量较薄弱，在室性心律失常的治疗措 施方面，尤其是一些较为复杂的非药物治疗手段，基层医院尚不能广为开 展，需要转诊至上级医院。在中华医学会心电生理和起搏分会(Chinese Society of Pacing and Electro

4、physiology , CSPE )与中国医师协会心 律学专业委员会(Chinese Society OfArrhythmias , CSA )的大力支持 下，CSPE室性心律失常工作委员会组织国内相关专家，在2020室性心 律失常中国专家共识基础上编写了室性心律失常中国专家共识基层 版，期待该共识基层版有助于提高我国基层医院医生的室性心律失常 诊断与治疗水平，促进基层医院对室性心律失常的防治更趋规范化，减少 室性心律失常的危害，降低SCD风险。本共识基层版中的专家建议推荐等级用I、a. b和HI级来命 名。I级表示推荐， a级表示倾向推荐，II b级表示可以考虑推荐, I级表示不推荐。建议

5、的证据级别分别用A、B和C表示，不同证据级 别的依据为涉及参与研究的患者数量，是否为多中心、随机临床试验，或 单中心、非随机临床试验，或缺少大规模试验数据甚或个案报道，或仅为 专家共识的观点等。表1室性心律失常常用术语定义与分类分类术语定义室速连续N3个室性综合波、频率NIOO次/min。非持续性室速 室速持续时间30 s,可自行终止持续性室速室速持续时间N30 s,或虽30 s但患者的血流动力学不稳定,需立即终止心动过速I持续性单形性室速QRS波为同一种形态的持续性室速,持续性多形性室速QRS波形态不同或多种形态的持续性室速一无休止性室速室速呈无休止性持续发作达数小时以匕、各 种治疗措施均不

6、能终止C束支折返性室速折返途径涉及希氏浦肯野系统,心动心动过速 过速的QRS波形态通常显示左束支阻滞 图形。双向性室速室速时QRS波形态呈双向交替变化,常见于洋地黄中毒或儿茶酚胺敏感性多形性 室速。尖端扭转型心动过速时心电图显.示QRS波围绕等电位室速 线扭转,常与QT间期延长有关，也可发生在心动过缓如高度房室阻滞患者。室扑室性心律失常节律规则,频率约300次min,QRS波呈单形性。室颤室性心律失常快速，节律不规则，心室率300次min,其QRS波形态、联律间期 和振幅明显变异。室速或室顿风暴24 h内室速或室眼反纪发作才3次,需要通 过治疗干预终止其发作室速：室性心动过速;室扑：心室扑动;

7、室班：心室眼动。2、室性早搏2.1 病因与危险分层2.1.1 病因室早可见于心脏结构正常的个体，但更常见于各种结构性心脏病如冠 心病、心肌病、心脏瓣膜病和遗传性心律失常综合征患者。精神紧张、过 度劳累，以及不良生活方式如过量烟、酒、咖啡等可诱发室早。其他如洋 地黄类药物、奎尼丁、三环类抗抑郁药物中毒，电解质紊乱（低钾血症、 低镁血症）等也可导致室早的发生。2.1.2 危险分层严重的结构性心脏病、心功能不全、遗传性心律失常综合征患者的室 早，以及有猝死或晕厥家族史、明显低钾血症和合并持续性室速患者的室 早等属高危室早。运动试验中，若室早患者出现多形性或持续性室速,则 预示有较高风险。2.2 临床

8、表现与诊断2.2.1 室早的临床表现室早的临床表现差异很大，许多患者无明显临床症状。相关症状包括 心悸、胸闷、心跳停搏感，部分患者有乏力、气促、头晕、黑目蒙，甚至可 诱发心绞痛。2.2.2 室早的诊断室早诊断主要依据心电图与动态心电图。标准12导联心电图上的室 早形态有助于判断室早的起源部位，动态心电图可记录一定时间段的室早 总数、昼夜不同时间段的室早分布情况及其与运动的关系。运动试验有助 于室早患者的病因诊断及其风险评估。2.2.3 室早心肌病频发室早（24 h室早负荷总心搏数的15% ）可导致心脏扩大、心功 能下降，室早根除或明显减少后心功能改善、心脏扩大逆转，在排除其他 原因或其他类型的

9、心肌病后，可诊断为室早心肌病。2.3 治疗2.3.1 一般治疗对于心脏结构和功能正常、室早负荷 10%或室早 10 000次/24 h 的无症状低危患者，通常无须治疗。告知患者室早的良性特征，消除其顾 虑，避免过量饮酒、浓茶或咖啡等。对于可逆性因素如低钾血症、感染等 应积极纠正。2.3.2 药物治疗无结构性心脏病室早患者，可选择B受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮 或非二氢口比咤类钙通道阻滞剂维拉帕米。对于结构性心脏病室早患者，可 应用受体阻滞剂或美西律治疗，普罗帕酮不应用于冠心病心肌梗死等患 者。对上述药物治疗无效的室早可选择索他洛尔，应用时需注意心率、血 压和QT间期。由于胺碘酮长期应用的不良反

10、应较明显，一般不推荐用于 室早患者。中成药如参松养心胶囊等经国内多个随机、双盲和对照的多中心临床 试验证实，可有效减少室早数量，改善室早患者的相关临床症状。对于心 功能不全和窦性心动过缓合并室早的患者，它不仅可以减少室早数量，也 可在一定程度上改善心功能与提高窦性心率612次/min。治疗室早的常 用药物见表2。衰2治疗型性早想的常用抗心律失常药物的物分类药物幺称I类Ib美西律抑耳铺电波及动作电位的产生IOO-2002次-11 3次I C州罗帕朝抑制热电流及动作HHy的产生.减慢动作电 位的传*150 W次.MH 3 次口类B爻体阳滞削选纬性Bl受体阳澧剂曼托米尔:25 - 50 M次.川口

11、2次 美托 洛尔毁岸片：23.75-47.5 W次.M H I次DIJft胺峨用即选代性仰通逆阴滞剂.可用滞Z种即通 道.您代动作电位帙立时间,延K不应期j QT同期.M少发糙筋备2 In(I/次.加 H 3 次.第 I Wh 200次.Mll 2次.箫2 MhMO 2次.每H I次. 第3唱开蛤堆持索他洛尔快速整波停通道网滞制80,W次 JHl 2 次IV类推拉帕米So-120 叫/次.也IJ 2-3 次中成S参恢界心般集可使CeCh所致的小M心也大弥发”率降低. 康有益气养阴.活也通络,清心安*的作川2-4 ti Jjll 3 次2.3.3 导管消融起源于右心室流出道的无结构性心脏病症状性

12、室早可以优选导管消 融治疗；对于非流出道起源以及结构性心脏病症状性室早，如果抗心律失 常药物无效，也可采用导管消融治疗。对室早心肌病最为有效的治疗措施 是导管消融。2.3.4 导管消融专家推荐和室早诊治流程导管消融治疗的专家推荐和室早诊治流程图分别见表3和图1。表3室性早持导管消融的专家推荐推力推律等级证树级别l.i而M件心肝系小心空而出道起冰的舒状性较及1状也齐飞布S J B妥丽诬筱IB-RWlfH,2 .仃心空流出道起源的无结构性心脏病徒状性核发室H患.柠抗心物失常跖物无效,或是IK患并不能耐爻或不出接爻西物治疗,推W管消融治疗3 .以卜部位起源的空出忠并.匕抗心律失常药物无效,或是患并不

13、俺耐受或不愿接受用物治IB疗.推荐洋管消瞅治疗：公心室流出道（如三尖环.节虬冗头班等八左心型H-流出 道（如二尖闸环.1：动脓与：尖眼环结合部.乳去肌等）.E动脉家4 .空HIi发空像导致Ia）顿索电击治疗或电风淤的患齐.推作在有经验的心脏中心行悖管消IIUH融治疗5 . CHT治疗无反应的短发空状患并如闪空H影响Il药物治疗不傕拧制.可行林朴消融治疗4C室军：室件Y搏:室勉：心率耐动;ICD:机人/心律转宏除整器;CRT：心脏内M步化治疗评估心外因M以及“在.京或不明.A -i*(A状或必购油廿(tn CKT)TttHHlW川山心外可逆因家； 油疗MfiUit 品及临跖心断壮即牝病史：VM,

14、先花b*l作死*族史 心电图：IJ件心律时除糠吱M做外带.多彩懂室V. ftnmn 势纨性率速.WiUM刖(KmT)3，“心动阳：心功健MiU.端四性心MlIOOOW24h 或“状性儿覆治疗.随母a案小条件的网断行“tiii治疗- 学苴因素：化物上依.或是生,不傕川受咦 布建何初沿17； MBnn 为七：可傕总可逆惟左心空劝雇不个GRT:心脏再同步化治疗;举乂：室忤H搏;室速：室件心动过途SBl室性早持诊治濠程图3.室性心动过速3.1 非持续性室性心动过速非持续件室谏(non-sustained ventricular tachycardia , NSVT ) 指连续3个及3个以上的室性心律，

15、频率100次min ,持续时间30 S , 能够自行终止，且不会引起明显的血流动力学改变。3.1.1 病因与风险评估(1 )病因：与室早类似，NSVT常发生于结构性心脏病患者，但 也可见于表面上健康的无结构性心脏病人群。约6%伴有心悸症状的患者 存在NSVTo1 )心脏结构正常：在多数情况下，患者发生NSVT短暂且毫无临床症状。表面上健康的人群中NSVT与猝死风险的增加无关，在老年人群 中也是如此。然而越来越多的研究资料证实，这些看似正常但发生了室性 心律失常的人群可能存在潜在的疾病。因此，对于有NSVT的患者，需要 甄别这些所谓正常而实际上有潜在疾病的人群。2 )结构性心脏病:急性心肌梗死48