血液净化治疗患者传染病报告表.docx

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血液净化治疗患者传染病报告表血液净化治疗血源性传染病报告卡患者姓名身份证号性别男女出生日期年一月.日联系电话_手机透析开始日期透析器复用（是因/否因）既往输血（是因/否13）现住址（详填）省市县（区）二乡（镇、街道）z村（门牌号）户口地址（详填）三省.市一县（区）二乡（镇、街道）村（门牌号）传染病类型：乙型病毒性肝炎口（HBSAg+口/-HBsAb+/-HBcAb+/-HBeAg+/-HBeAb+/HBVDNA拷贝/m1)丙性病毒性肝炎口（HCVAb+口/-HCVRNA拷贝/m1)H1V梅毒口其它口感染日期一年_月_日诊断日期_年_月_日报告单位联系电话报告医生填卡日期年月日备注：159

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