社区药学—患者随访记录表.docx

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1、附件U患者随访记录表姓名性别年龄联系电话回访时间年月日回访方式口门诊回访居家回访口电话回访一、评估治疗有效性血压mmHg空腹血糖mmo1/1餐后血糖mmo1/1糖化血红蛋白心率S1D1-cuno11总胆固醇mo11Pro-BNPpg/m1其他客观指标疾病治疗控制情形（疗效代码）各种疾病/医疗问题治疗效果追踪改变情形（类别与代码）每次随访总体评估患者的疗效结果新增诊断有口无新增诊断：维持原用药方案治疗口是口否详述更改方案：二、评估用药安全性1、如果您有下列症状，请在相应数值处划J,如果没有，选择“无“。一般系统1口干生殖系统40经痛/月经异常/异常出血2体重近期变化明显41不正常分泌增加/阴道瘙

2、痒3全身各部位均疼痛12性功能障碍4头痛43性欲减低5头晕/眩晕44腰背痛6入睡困难/睡眠不足泌尿系统45夜尿频多眼耳鼻喉7视力模糊46排尿困难/想尿但尿不出8耳朵不适/听力障碍47排尿泡沫多9经常性耳鸣48血尿10流鼻血/鼻塞/流鼻水49肾功能不全11喉咙不适/干咳血液系统50皮肤碰撞易瘀青12眼睛干涩/不适51黑便，排便带血心血管系统13常感胸闷及胸口疼痛52牙龈常出血14突发性非贫血性眩晕骨骼肌系统/风湿性疾病53关节肿胀/变形15心跳过快、心慌54关节炎/疼痛（骨/类风湿性）16末梢冰冷、泛白55手脚肌肉疼痛/肌无力17肢体出现麻木无力感56肩颈酸痛18突然站起会头晕57脚/腿触就痛或

3、有溃疡呼吸系统19喘鸣声/胸闷神经、精神系统58麻木/四肢末端麻木20呼吸窘迫/呼吸急促59手部颤抖21痰多/咳嗽60走路平衡感差22咳血61沮丧/抑郁胃肠道系统23食欲改变/味觉改变62有自杀倾向24胃胀/胃痛/消化不良63紧张/焦虑/神经质25腹痛64注意力无法集中26恶心/呕吐感65易激惹/情绪不稳定27腹泻/血便66情感冷漠、行为异常28便秘/排便异常67失忆/记忆力减退皮肤29皮肤瘙痒感染性疾病68喉咙痛30湿疹69发热31发疹/出红疹块70发炎/红肿感染：部位内分泌系统32乳房肿块71精神变差（如乏力、倦怠）33甲状腺机能亢进/减退72严重头痛、颈项强直等34更年期症候/潮红营养/

4、体液/电解质73脱水肝脏系统35肝功能指标持续增高74腿痛/小腿抽筋36肝炎/黄疸/皮肤泛黄75水肿37常感觉倦怠/懒动76虚弱无力2、判断是否可能出现药物不良反应或者是否为病情进展所致:三、评估患者依从性用药依从性量表1.您是否有时忘记服药？是口否2.在过去的2周内，有没有哪天没服用过您的药物，除了忘记这个原因以外是否还有其他的原因？（例如：没去及时开药，自己停药不想继续吃，药太贵没买等）是口否口3.您是否曾因为服药觉得更不舒服，而减少用药剂量或停止服药，但没有告知医师？是口否口4.当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？是口否口5.昨天您服药了吗？是口否口6.当您觉得自己的

5、病情已经得到控制时，您是否停止过服药？是否7.每天服药对某些人来说是很不方便的事，您是否也很苦恼要每天按时服药？是口否口8.您有多经常很难记得按时服用所有的药物？从不口偶尔口有时口经常口所有时间口总分：四、明确存在药物治疗问题适应证（药物治疗过度、药物治疗不足）有效性（药物治疗效果不佳、药物剂量过低）安全性（药物不良反应、药物剂量过高）口依从性（用药依从性差）五、拟定照护计划治疗目标拟定照护计划处方判断性服务口用药依从性咨询服务口药品不良反应咨询服务口特殊装置用药指导服务口自我照护咨询服务其他（如：用药咨询服务等）拟定预防可能发生的药物治疗问题下一次随访时间及随访计划随访时间：计划：口有效性口依从性口安全性其他备注：1-7题的备选答案为“是、“否”，答“是记。分，答否记1分，其中第5题反向计分；第8题备选答案为“从不”、“偶尔”、“有时”、“经常”、“所有时间”，分别记1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分。依从性等级划分为：高（8分）、中（67.9分）和低（6分）