痛风慢病管理研究现状.docx

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1、痛风慢病管理研究现状李飞燕黄平随着社会和经济的快速发展，发达国家中有1%2%的成年人患有痛风，发展中国家痛风发病率也逐年提高，且痛风发病年龄逐渐年轻化1。痛风的反复发作会导致痛风石的形成，后期可能出现关节畸形、尿酸盐肾病、肾结石、肾功能衰竭等并发症，严重的可导致身体残疾2o此外，痛风和心血管疾病、代谢综合征、糖尿病、甲状腺功能障碍等疾病呈明显相关性3。痛风给患者带来巨大痛苦，不仅严重影响患者的生活质量，还为其带来了巨大的经济和社会负担4-5。有报道指出，我国在痛风间歇期高尿酸血症的控制暂未达到国际水平,这可能与患者缺乏基本的诊疗知识、治疗依从性差、存在较多知识误区和医护人员针对痛风患者血尿酸水

2、平未严格控制等因素相关6-7。因此，及时、有效的健康干预及提高患者自我管理疾病能力对痛风患者显得尤为重要。本文针对痛风慢病管理的国内外研究现状进行综述,为我国开展痛风慢病管理工作提供借鉴，以期探寻适合我国国情的痛风慢病管理模式。1相关定义1.1痛风痛风是由于喋吟代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组代谢性疾病。1.2慢病管理慢病管理是指组织慢性病专业医生、护士、药师、康复科医师、精神科医师、营养师等作为一个医疗团队，为慢性病患者提供全面的、连续的、主动的管理，从而达到促进健康、延缓疾病进程和降低伤残率、降低医药费用、提高患者生活质量的一种科学的管理模式82国外痛风慢病管理模式研究进展

3、在国外，高血压、糖尿病、痛风等各种慢性疾病管理主要借助分级诊疗实施开展9。分级诊疗指不同级别的医疗机构按照疾病的轻重缓急、治疗的难易程度分级收治患者，以期实现从全科到专业化的医疗过程，其制度内涵为基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动等。国外针对慢病管理主要依靠社区卫生服务来执行和实施，大部分患者在初级医疗机构接受诊疗，不需转诊到上级机构，其中全科医师发挥了较大作用10T1。由此可见，国外发达国家对痛风的日常管理主要依托社区来完成，社区药房、全科医师、社区药剂师、营养师、社区护士等作为一个医疗团队，为社区的痛风患者实施动态、连续、全面的管理。国外研究者针对痛风等慢性疾病进行了深入研究，提出了慢

4、病管理的主要模型，其中应用最为广泛的为慢性病照护模式(ChrOniCcaremode1,CCM)及慢性病创新照护框架(innovativecareforchronicconditions,ICCC).5A管理模式等12T3。CCM模式最早由美国人WANGER于1998年首次提出，成为当时指导社区开展慢性疾病管理的主要工作模式，该模式强调在医疗政策的支持下，由社区组织医生、护士、药师等团队成员利用信息系统为患者提供基于循证的管理措施,从而最终提升患者的自我管理能力，该模式在慢病管理中效果显著，一经推出，在美国、英国、加拿大、澳大利亚等国家得到了广泛的推广和应用14-15。2023年，WHO在此基

5、础上，结合发展中国家、卫生资源匮乏等实际情况对CCM模式进行了改进，提出了IeCC框架，该模式更适合中低等收入国家。IeCC框架从宏观层面（国家政策）、中观层面（组织或社区）、微观层面（患者和家庭）三方面及政策保障、基础建设、激励、协同性服务、服务质量监管、信息系统建设、社区支持、患者参与八大要素对慢病管理进行了剖析，同时加大了对全科医生规范培养的财政支出，为慢病管理的人才资源提供了良好保障16-17o以自我管理为导向的5A护理模式由格拉斯哥、戴维斯、芬内尔和贝克在2023年提出，该模式是帮助/协助个体改变行为的一系列步骤，也被称为行为变化咨询模式，内容包括评估（assess）、建议（advi

6、se）达成共识（agree）、协助（assist）、安排随访（arrange）5个步骤，其中建议内容包括：生活及饮食习惯、运动建议、体质量管理、戒烟酒、规律服药等。该模式为慢病患者实施自我管理干预提供了一个有用的框架，调动了患者积极性，并将尽可能多的管理工作从医疗服务提供者转移到患者自己身上18。3国内痛风慢病管理模式研究进展对痛风患者实施医疗行为和教育干预措施可以在短期内改善痛风患者的预后，提高其生活质量19,我国近年对痛风患者的护理管理模式包括：以护理为指导的慢病护理管理模式、社区护理管理模式、以达标治疗为导向的慢病管理模式、“医院-社区-家庭”痛风三级健康教育模式、以自我管理为导向的5A

7、护理模式18,20等。其中以护理为指导的慢病护理管理模式主要内容包括：制定慢病管理流程；对科室的医护人员建立健全慢病管理考核制度；对痛风患者加大宣传与教育力度21。社区护理管理模式充分发挥了社区卫生服务机构的中介力量，包括为患者设立档案、发放防治手册、定期开展专题讲座及家属座谈会等，实施个体化干预，并追踪随访22。以达标治疗为导向的慢病管理模式，通过传统和线上相结合的方式为患者提供疾病饮食、药物、知识及随诊干预等，并注重培养患者的自我管理能力23。“互联网+”背景下的医院-社区-家庭痛风三级健康教育模式内容包括教会患者关注公众号、添加微信交流群、发放健康教育手册等方法;定期组织开展专题讲座和电

8、话回访，制作宣传教育片；搭建专业的健康信息平台；个体化干预；追踪随访等24。针对如上模型已有不少相关报道如：王艳丽等25探讨了慢病管理对痛风患者慢性病管理自我效能的影响，试验组在常规随访基础上实施6个月的慢病管理，分别在患者出院前1d、出院后3个月、出院后6个月测评患者的自我效能得分，结果发现慢病管理能够提高出院后痛风患者慢性病管理自我效能。崔红艳等26报道了基于“医院-家庭”慢病管理的延续性护理模式应用于痛风患者的临床研究，对照组给予常规护理的同时试验组给予延续性护理，分别在出院前Id及干预后6个月进行患者生活质量、自我护理能力及护理满意度的评价,结果显示慢病管理的延续性护理可显著提高痛风患

9、者自护能力，改善生活质量，提升护理满意度。肖纯等27报道了以护理为主导的慢病管理对痛风患者生活质量的影响，结果发现通过慢病管理后患者的血尿酸水平较前明显下降，在管理后的12个月其血尿酸达标率大大增加。高震雷等23对门诊痛风患者常规组予门诊常规干预，干预组予以血尿酸达标治疗为导向的慢病管理模式干预，干预结束后评价两组的血尿酸值、自我管理评分及达标率，结果提示以达标治疗为导向的痛风慢病管理模式可有效提高门诊痛风患者达标治疗率。近年来，5A慢病管理模式也被运用于风湿免疫相关疾病患者的慢病管理中，如王慧文等28将5A模式应用于老年骨质疏松患者，结果发现该模式显著提高了患者对疾病的自我认识与自我管理能力

10、，在一定程度上改善了患者生活质量，提高患者满意度，降低了骨折发生率。张露月等29将5A管理模式应用于痛风的临床研究中，对照组给予常规护理的同时试验组予5A管理模式，分别于出院后4周及12周测评血尿酸、血糖、三酰甘油、关节炎发作次数等指标，结果显示5A管理模式可使患者血尿酸处于长期达标水平，减少痛风的复发频率。我国虽然在痛风慢病管理实践中初见成效，但总体来说，还存在以下不足，如基于“医院-家庭”慢病管理模式明显忽视了社区卫生服务机构的中介力量，导致社区卫生服务资源的浪费；目前我国全科医生整体水平不高，对全科医生的培养和考核尚不规范；“医院-社区-家庭”的三级健康教育管理模式在痛风慢病管理中显示出

11、了独特的优势，但目前医院和社区之间转介机制仍不通畅，信息系统仍不完善，“医院-社区-家庭”共建共享机制的不成熟导致患者管理脱节、信息脱节、医疗护理脱节等一系列问题，在实施上无法真正为患者提供优质的连续管理30-31。4我国痛风慢病管理的建议及展望4.1 积极进行信息平台的完善及推动工作虽较多社区已开始实施慢病管理信息系统工作，但目前仍存在未对患者进行建档或建档为死档、有的社区对所建档案未进行及时的跟踪及随访等问题，使得社区慢病管理网络系统利用度并不高，覆盖率较低32。在国外，如英国、美国及澳大利亚等慢病管理信息平台建设已非常成熟，各部门间信息完全实现共享，且有完善的法律制度支持以避免医疗数据的

12、泄漏，强大且成熟的信息平台的建设和共享是实现慢病管理的必经之路。因此，要改善家庭、社区及医院之间的松散现状，获得医务人员对患者的持续健康管理，建立互联互通、相互协同的信息平台是前提33-34。另外，针对痛风患者的慢病管理，还可充分发挥依托移动设备（如智能手机、平板电脑）的移动医疗技术，将服务提供方与患者更加紧密联系起来，让医务人员即便在患者出院后也可通过移动设备和丰富的传感器，继续监测、跟踪和管理患者的健康情况并进行远程指导35。4.2 加强多学科团队合作，充分发挥护士在慢病管理中的主导作用我国是痛风高患病率、低知晓率、低治疗率及高并发症国家之一，患者一旦发生靶器官的损害，后果往往比较严重，因

13、此加强痛风患者的饮食控制、运动管理、用药指导等慢病管理尤为重要36。慢病管理是将慢性病专业的医生、护士、药师、康复师、营养师等作为一个团队，持续、主动为慢病患者提供有关饮食控制、运动管理、信息获取、规范用药等相关知识，从而达到延缓疾病进展、减少并发症、降低伤残率、降低医疗费用，并最终提高患者生活质量的一种科学的管理模式。痛风作为一种生活方式病，不仅需要定期监测血尿酸，坚持用药，还应进行某些生活方式的改变，如减少嘿吟的摄入、适当运动、体质量管理、控制饮食等，但改变生活方式需要长期坚持及适当督促，导致大部分患者依从性较差37-38。因此，管理内容上需加强对痛风患者健康知识的宣教，以期改善其治疗依从性。慢病管理对痛风的预防和预后极为重要，有报道指出，通过以护理为主导的慢病管理能提高患者规范治疗的依从性，提高患者管理后的尿酸达标率，提示以护理为主导的慢病管理能减少痛风的复发率、提高患者的生活质量，具有成本效益39-40。