某人民医院检查科质量管理手册第一版小月潇潇.docx

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1、某人民医院检查科质量管理手册（第一版）小月潇潇文件编号：ABCD-1-2006第A版根据18015189:2003医学实验室一质量与能力的专用要求编制编制：批准：生效日期：2006年8月8日ABCD人民医院检验科授权书为确保检验科的运作符合ISO15189：2003医学实验室质量与能力的专用要求,现授权给本院检验科负责本院的医学检验工作，由此引起的法律责任由法人单位承担。授权检验科主任负责检验科的日常运作与质量管理体系的有效运行。本院对检验结果的公正性、独立性不进行不恰当的干预，同时要求院属各有关科室对检验科的工作予以配合。ABCD人民医院院长：年月日本手册根据ISO15189：2003医学实

2、验室一一质量与能力的专用要求的规定而制定，它阐述了ABCD人民医院检验科的质量方针与质量目标，并对ABCD人民医院检验科的质量管理体系提出了具体要求，适用于ABCD人民医检验科全面质量管理工作。本手册第A版已经审定，现予批准，并于批准之日起生效。批准人签字：批准人职务：ABCD人民医院检验科主任批准日期：2006年8月8日01目录章节号章节名称页号授权书2批准令3O1目录402修订页603检验科概况704公正性声明81质量手册说明92质量手册管理103质量方针、目标124管理要求134.1组织与管理134.2质量管理体系234.3文件操纵264.4合同的评审294.5委托实验室的检验314.6

3、外部服务与供给334.7咨询服务354.8投诉的处理364.9不符合项的识别与操纵374.10纠正措施394.11预防措施404.12持续改进414.13质量与技术记录424.14内部审核444.15管理评审455技术要求475.1人员475.2设施与环境条件505.3实验室设备525.4检验前程序555.5检验程序585.6检验程序的质量保证615.7检验后程序625.8结果报告63附录B信息系统的管理66附录C伦理学69附件1内部组织结构图72附件2外部组织结构图73附件3授权签字人情况表74附件4质量管理体系图75附件5程序文件目录76附件6关键岗位人员任命书77附件7检测能力表78附件

4、8全检验科工作人员一览表85附件9质量管理体系职责分配表86附件10实验室平面图87附件11量值溯源图88附件12仪器设备一览表8902修订页序号文件编号页码需更换的内容更换内容批准人批准日期12345678910111213141516171819202103检验科概况检验科现有面积XXX平方米，其中工作用房XXX平方米，就医者候诊面积XXX平方米，候诊厅内配有候诊椅、饮水机、空调机、电视机与广播系统，实验室按国家生物安全级标准建设。检验科现有工作人员XX人，中级XX人，初级XX人；硕士XX人，本科XX人，大专XX人，中专XX人。设有标本采集与处理、生化检验、免疫检验、微生物检验、临床血液检

5、验、临床体液检验、PCR检验、皮肤性病检验、血库共9个专业组。要紧仪器设备：AU-400全自动生化分析仪、ACCESS化学发光分析仪、AV1-9181全自动电解质分析仪、1P-200纯水机、；ASCENT自动前标比色仪、ZMX-96In型自动醐标洗板机；180OT血细胞五分类分析仪、KX-21血细胞三分类分析仪、CA1500全自动血凝分析仪、UF-50全自动尿液沉渣分析仪、D1ASYS尿液沉渣分析仪；V1TEK-32全自动微生物鉴定药敏分析仪、ABb7000全自动荧光定量PCR仪等一大批的先进的检验设备，总价值XXX万元。检验科开展的室内质控：常规生化项目XX项、免疫项目X项、血常规、血凝、尿

6、常规、HCG等XX项、PCR1项及细菌鉴定卡质量评价、药敏卡、药敏纸片质量评价等。检验科参加的室间质评：XX省的生化、免疫、微生物、临床血液、临床体液等项目的室间质评，卫生部的生化、免疫、微生物、临床血液、临床体液等项目的室间质评，亚太地区血脂室间质评。为全面提高检验科的服务质量，使检验报告具有公正性、科学性与准确性，检验科几年来一直在争取并积极制造条件使检验科的质量管理水平达到中国国家认可实验室资格的通用要求标准。2006年检验科按照ISO15189：2003医学实验室-质量与能力专用要求标准来制定检验科质量手册及工作程序文件，检验科全体工作人员在实际工作中根据本质量手册为准则开展各项工作，

7、并不断使其完善。检验科主任：电话：传真：地址：邮政编码：04公正性声明为保证检测工作的独立性、公正性与诚实性，本检验科特作如下公正性声明：1、本检验科检测工作根据国家有关法律、法规、标准与规范进行，建立了较为完善的质量保证体系，确保检测数据科学准确。2、本检验科检测工作的独立性不受任何行政干预，并要求各有关部门人员不得干预，以保护检测数据的公正性。3、本检验科对所有委托均持客观、公正、科学、保密的工作态度，杜绝损害委托人权益的事件发生。4、本检验科工作人员不得从事可能影响本检验科公正性的有关兼职或者技术合作等活动，不准借工作之便向委托方索要礼品、钱物或者压价购买产品。5、除本检验科人员外，其他

8、人员不得介入本检验科的检测工作。6、本检验科郑重声明，我检验科对向委托方提供的检测报告承担责任，并诚恳同意社会各界的监督与投诉。监督电话：ABCD人民医院院长：ABCD人民医院检验科主任：年月曰1质手册说明1.1 编写目的1.1.1 阐明本检验科的质量方针、目标，规定质量管理体系的组织结构及质量职责。1.1.2 规定质量管理体系要素的基本操纵程序与质量活动的相互关系。1.1.3 建立本检验科质量管理体系，并保持其持续、有效运行。114作为质量管理体系审核的根据。1.1.5 证实本检验科质量管理体系符合ISO15189：2003医学实验室一一质量与能力的专用要求标准的要求。1. 2.2适用范围本

9、手册覆盖ISO15189：2003医学实验室一一质量与能力的专用要求标准的全部要素，是本检验科各部门贯彻质量方针、目标，实施质量管理体系要求与履行质量义务的纲领性文件。适用于本检验科所有质量管理体系活动。1.3引用标准ISO15189：2003医学实验室质量与能力的专用要求。2质手册管理2.1 总则对质量手册运行进行操纵并保持其有效性，并明确管理者与持有者的责任，从而保证质量管理体系的持续习惯性与有效性。本章描述了质量手册的编写、审核、批准、公布、改版等内容。2.2 职责质量负责人组织质量手册的编写工作，并负责保持其有效性。2.3 手册的编写、审核、批准2.3.1质量手册由主任授权质量负责人，

10、组织人员，根据ISO15189:2003医学实验室一一质量与能力的专用要求结合本检验科的实际情况，起草质量手册。2.3.2初稿由质量负责人审核后，报主任批准公布实施。2.4手册的发放与回收2.4.1手册的发放手册受控文本由综合管理室根据各部门需要的文件分发数量复印，并在每份文件的批准页面加盖“受控文件”印章后发行，并保持发放与回收记录。发放范围：一主任技术负责人、质量负责人各部门负责人内审员非受控文本发放范围：国家实验室认可机构院部及有关科室一主任批准的单位2.4.2手册的回收2.4.1.1手册持有者调离本单位时，应将手册交回综合管理室。2.4 .1.2换版手册发放时，应回收旧版手册，需要保留

11、存档或者参考的应加盖“作废文件”章，其余进行销毁。2.5 手册的修订2.5.1 质控组应及时收集质量管理体系运行中存在的问题，提出纠正与处理意见，做好记录，报告质量负责人，作为修订手册的根据。2.5.2 当需要修订手册时，由质控组提出申请，经质量负责人审核，并报科主任批准后进行。2.5.3手册每年修订一次，通常在管理评审会议前两周内进行，在修改状态栏中注明修改号，在手册修订记录中注明修订版号、章节、修订内容、修订人、批准人与批准日期。2.5.4手册修订后，综合管理组应向受控本持有者发放手册修改页，并进行分发登记。2.6手册的换版2.6.1当出现下列情况之一时，可对质量手册提出换版：2.6.1.

12、1质量管理体系运行过程中存在较大问题；2.6.1.2组织机构进行重大调整；2.6.1.3质量管理体系建立根据的质量标准换版；2.6.1.4当一个版本修订页数超过总页数的三分之二；2.6.2换版手册的编写、审核、批准、公布程序同初版。2.7手册受控文本持有者的责任2.7.1手册受控文本持有者应严格按照本手册的规定执行，及时反馈质量管理体系运行中存在的问题。2.7.2手册受控文本持有者应妥善保管本手册，不得以任何形式外借。2.8手册的宣贯质量手册一经批准公布，即成为本检验科全体员工务必遵守的纲领性文件。质量负责人组织手册的宣贯工作，保证全体员工懂得并执行。2.9手册的解释本手册的解释权归本检验科主

13、任。3质方针与质目标3.1 质量方针我科的质量方针为：公正、科学、准确、高效我们的检验工作务必做到：行为公正一任何情况下，不被各类利益所驱动，客观公正、独立诚实地开展检验工作。方法科学一遵守国家有关法律、法规，根据有关检验标准规范。数据准确-认真执行本科工作程序，对检验工作进行全过程质量操纵，确保检验数据的准确性与可靠性。办事高效一在规定的工作日内同意客户委托，出具检验报告。3.2 质量目标：3.2.1长期目标(1)检验报告的要紧数据与结论准确率为100%,其它差错率小于1%。(2)室间质评项目95%以上PT成绩达到100%；(3)病人满意率：大于98%以上；3.2.2近期目标a) 病人满意率：住院病人大于90乐门诊病人大于85%b) 各项室间质评：确保参加卫生部临检中心与省临检中心组织的室间质评项目95%以上PT成绩达到100%(或者VIS成绩优秀)。c) 急诊检验与普通检验在规定时间内完成。d) 报告单合格率达95%以上。e) 设备管理良好，设备完好率达95%以上。f) 全年无重度缺陷与差