急性阑尾炎的不典型表现和误诊分析.docx

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1、急性阑尾炎的不典型表现与误诊分析北京大学人民医院急诊科楼滨城一、11篇文献总结(一)总结PPT2显示的是11篇文献总结。其中四川汝州骨伤医院张某总结该院1988-2006年间,2956例阑尾炎手术的病例，其中误诊97例，误诊率为3.04。11篇文献共总结各院19852011年间病例，总结跨度4-20年，均数为13年，平均12.9年，共计初诊阑尾炎21140例；误诊665例；共计62种疾病，误诊率为3.14%；术前诊断急性阑尾炎，手术结果为其他疾病。(二)误诊病种分布外科33种、262例、占40%,泌尿科3种、59例、占9%,妇产科16种、208例、占31.75%,内儿科9种、100例、占15.

2、27%,其他26例、占3.97%。合计62个病种，合655例。1.外科病种(1)胃部：溃疡病穿孔49例，胃痛合并肯勃瘤1例。(2)阑尾：阑尾肿瘤9例，阑尾脓肿4例，阑尾类癌1例。(3)回盲部：肿瘤38例，回盲部憩室21例等。(4)升结肠及肝曲区：升结肠肿瘤23例，升结肠肝曲肿瘤1例。(5)Mecke1憩室：Mecke1憩室炎10例，Mecke1憩室5例，Mecke1憩室穿孔2例。(6)其他肠道疾病：有肠结核、肠梗阻、克罗恩病、肠套叠、结核腹膜炎、肠梗阻、肠管发育不良、乙状结肠癌、直肠癌破裂、结肠脂垂炎，共计38例。(7)胆囊、胰腺疾病：胆囊炎36例，急性胰腺炎6例。(8)其他疾病：腹腔结核6例

3、等。2 .妇科病种卵巢疾病7种、79例；输卵管3种、69例；盆腔疾病1种、46例；子宫疾病3种、10例，附件疾病2种、4例，一共是16种，208例。其中右输卵管妊娠破裂53例，急性盆腔炎46例，卵巢囊肿蒂扭转34例，卵巢黄体破裂30例，急性输卵管炎10例，右子宫内膜异位7例。3 .泌尿系统泌尿系统59例，输尿管结石57例，右脓肾穿孔1例，输尿管坏死1例。4 .内儿科疾病内儿科疾病9种、100例，急性胃肠炎49例，肠系膜淋巴结炎30例，肺炎8例，原发性腹膜炎4例，胸膜炎3例，伤寒肠穿孔3例，蛔虫症1例，带状疱疹1例，过敏性紫瘢1例.5 .其他共26例，其中不明原因8例。(H)21例以上12病种选

4、择了大于21例以上的12个病种，其中输尿管结石57例,输卵管妊娠破裂53例，急性胃肠炎49例，溃疡病穿孔49例，急性盆腔炎46例，回盲部肿瘤38例，急性胆囊炎36例，卵巢囊肿蒂扭转34例，卵巢黄体破裂30例，肠系膜淋巴结炎30例，升结肠肿瘤的23例，回盲部憩室21例。12个病种合计466例，占71.14%。（四）6-15例10种疾病6-15例的疾病有10种，有肠结核、肠梗阻、Mecke1憩室、急性输卵管炎、阑尾肿瘤、肺炎、右侧子宫内膜异位症、回盲部肠结石、急性胰腺炎、输卵管积水，共83例，占12.50%O（五）误诊原因1 .临近病变妇科病最多163例，占34.92%；回盲部、升结肠82例，占1

5、7.59%；泌尿系59例，占12.23%。2 .扩散性疾病胃穿孔、胆囊炎85例，占18.24%O3 .全身性疾病胃肠炎、淋巴结炎79例，占16.95%.4 .妇科疾病妇科疾病是主要误诊疾病，约占误诊病例的1/3,故应该作常规排除的项目。必须询问月经情况，包括月经时间、数量、色泽，与以往月经的异同，阴道排出物有无凝血块、白带等情况。必须询问腹痛情况、既往病史、婚育史。可疑病例必须行下腹部影像学检查。误诊病例只简单描述腹痛，均未常规地记录腹痛的程度、性质、发展过程、伴随症状、既往发作情况及手术史、月经史等。经术后仔细追问病史均有先发烧后腹痛的特点，术前均未发现。5 .回盲部肿瘤回盲部肿瘤往往有全身

6、性表现，有消耗的过程，如消瘦、疲乏无力、贫血等。如无上述表现诊断困难。6 .泌尿系结石泌尿系结石因阑尾炎炎症刺激输尿管，导致血尿，但腹痛的过程不同。7 .Mecke1病变Mecke1憩室穿孔大多在回肠末段100cm以内，与阑尾很近，症状多为右下腹痛、压痛、肌紧张，故极易误诊为急性阑尾炎穿孔。Mecke1氏憩室炎诊断比较困难，在术前无特征性症状和体征，无腹膜炎表现，腹膜炎表现较轻，可有脐周压痛。查体如发现脐肉芽肿、脐茸、脐卵黄管异常，应想到Mecke1氏憩室炎，小肠造影有助于诊断此病。除此之外，术中发现阑尾炎无异常时，应探查远端回肠30-50cm处，可防止Mecke1氏憩室炎的漏诊与漏治。8 .

7、扩散性疾病指溃疡病穿孔与急性胆囊炎。因穿孔的消化液、脓液沿升结肠旁沟流至右下腹，引起右下腹疼痛及腹膜刺激征，因而造成转移性右下腹疼痛的假象。但穿孔的转移性疼痛是病变的扩散；急性胰腺炎引起右下腹疼痛的原理类同。9 .肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结以回肠末端最为丰富，当淋巴结发炎后，则发生右下腹痛，有时还可出现转移性右下腹痛，临床表现极类似急性阑尾炎，往往造成误诊。急性阑尾炎与急性肠系膜淋巴结炎鉴别诊断要点如下：肠系膜淋巴结炎大多数合并上呼吸道感染；通常先发热，后腹痛，腹痛较轻，无固定性压痛点，痛点会随体位改变，无肌紧张；腹痛可以在短时间内消失或明显减轻。急性胃肠炎常有不洁进食史或有腹部受凉史，表现为

8、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，腹痛位置常不固定，通常脐周为主，无肌紧张，阑尾区压痛与脐周的程度相同，并不突出。二、阑尾炎与输尿管结石的鉴别（一）起病缓急阑尾炎缓慢起病，输尿管结石是突然发生的疼痛。（二）绞痛程度阑尾炎较轻，输尿管结石较重。（H）右下腹深压痛阑尾炎存在明显的右下腹深压痛，而输尿管结石没有。（四）右上腹深压痛阑尾炎无右上腹深压痛，输尿管结石有。（五）右肾区叩击痛阑尾炎没有，输尿管结石有。（六）血象阑尾炎和输尿管结石早期正常稍高。阑尾炎可有发热，而输尿管结石没有。三、结肠癌误诊为阑尾炎（一）文献分析有人总结了该院1990-2009年收治的阑尾炎病人3669例，病理证实右半结肠癌88例，误

9、诊率为2.4%。我国右半结肠癌误诊为阑尾炎为20.8%-25%O88例中转移性右下腹痛36例，右下腹痛51例，肠梗阻32例，恶心、呕吐37例，发热26例，乏力44例，体重减轻35例，黏液血便10例，腹部包块10例。阑尾炎不会出现肠梗阻（肠梗阻阑尾炎除外）、乏力、体重减轻、黏液血便、腹部包块，一旦出现应高度怀疑癌症。血红蛋白小于120g/1的58例，小于90g/1的32例，小于80g/1的10例。B超检查，阑尾周围不均包块58例中有24例，大便潜血阳性58例中有10例，尿蛋白阳性14例，腹水14例，CT示低位肠梗阻，右下包块37例。（-）误诊原因如果无贫血、无消瘦、无大便次数及性状改变诊断十分困

10、难。即使有上述表现，外科急诊常以阑尾炎收入病房，而且往往在晚上由值班医生收治，未经仔细询问病史及检查，就匆忙手术。四、阑尾炎误诊为肠梗阻（一）文献报道阑尾炎误诊为肠梗阻18例。其中有手术病史的1例，无手术病史17例。多有腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便的症状，很容易误诊为肠梗阻。门诊诊断为肠梗阻，入院诊断粘连性肠梗阻1例；肠梗阻17例。1 .体征腹部膨隆18例，腹部压痛18例，反跳痛10例,肌紧张8例，肠鸣音减弱12例，肠鸣音亢进6例，均没有做腹腔穿刺。2 .腹部平片肠梗阻18例。3 .手术结果坏疽性阑尾炎16例，阑尾周围脓肿2例,粘连性肠梗阻10例,麻痹性肠梗阻8例。（二）分析1 .表象掩盖本

11、质2 .病史不祥早期有典型病史，晚期是阑尾炎肠梗阻，如果仔细问病史，肯定有阑尾炎的病史。3 .查体不细右下腹最明显，这是病因0据文献报道，阑尾炎形成的粘连带压迫肠管及其系膜，可导致绞窄性肠梗阻。4 .过于相信辅助检查因腹平片诊断为肠梗阻，以腹平片为准。5 .未做腹腔穿刺腹膜炎应均做腹腔穿刺。6 .应治本，不应治表。五、异位阑尾炎（一）误诊病种2篇文献报告了54例异位阑尾炎误诊11个病种。其中急性胆囊炎10例，急性胃肠炎8例，右输尿管结石7例，右肾绞痛5例，急性膀胱炎4例，不全肠梗阻4例，急性尿路感染4例，左输尿管结石3例，糖尿病3例，盆腔炎3例，宫外孕3例。（二）24例异位阑尾炎主要表现1 .

12、误诊为急性胆囊炎4例，表现为右上腹痛、恶心、压痛、肌紧张。2 .误诊为右输尿管结石病3例，表现是左下腹痛、恶心、压痛、肌紧张。3 .误诊为右肾绞痛5例，表现为右腰胀痛、恶心。4 .误诊为宫外孕3例，表现为右下腹痛、恶心、停经。5 .误诊为糖尿病3例，表现为全腹胀痛不适。6 .误诊为急性胃肠炎2例，表现为上腹胀痛、恶心、便次增多、肛门坠胀。7 .误诊为急性尿路感染4例，表现为腹痛伴尿频、尿急。（H）国人异位阑尾位置阑尾又称蚓突，是细长弯曲的盲管，在腹部的右下方，位于盲肠与回肠之间，它的根部连于盲肠的后内侧壁，远端游离并闭锁，活动范围因人而异，变化很大，且受系膜等的影响，阑尾可伸向腹腔的任何方位。

13、多数人出生时阑尾已下降到右骸窝内，如胚胎发育异常，阑尾可滞留于腹腔的任何部位。根据国内体质调查资料，最多的位置是回肠后位、盲肠后位，其次在盆腔，第三是盲肠下位、回肠前位，第四位是肝下位、右下腹位，左下腹位。（四）异位阑尾炎成因由于胚胎发育时,中肠旋转不全,盲肠和阑尾则位于左下腹原位或转位途中的某一部位。PPT43表中左侧一栏是中肠旋转不全，右侧一栏是阑尾炎位置。如果中肠旋不旋转，阑尾炎位置在左下腹；如果旋转不全，阑尾在旋转途中的左上腹和肝下位；如果升结肠固定不全，阑尾炎位置多变；如果反向旋转（罕见），阑尾可能在中位。肝下位阑尾又称高位阑尾。（五）炎症性转移性腹痛三大特点不论阑尾位置如何变异，有

14、以下3个特点：1 .腹痛由一个部位转移到另一个部位，而非扩散到另一部位。2 .转移需要一定的时间，短则不能少于2小时，长则可达1-2天。3 .腹痛的特点是转移，不一定在右下腹，更不一定在麦氏点。对无转移性腹痛的患者，可结合X线、B超、CT等检查及白细胞计数和C-反应蛋白（CRP）的检验结果确诊。六、超声和多层螺旋CT的诊断价值（一）超声1 .总的情况珠海有一份241例的报告，超声阳性154例，真阳性149例，假阳性5例。假阳性的5例中，克罗恩病1例，盆腔炎1例，正常的3例。超声波阴性87例，假阴性31例，真阴性56例。检查总数241例，真阳性总数180例，真阴性总数61例。敏感性（真阳性/真阳

15、性总数）为82.77%；特异性（真阴性/真阴性总数）是91.80%；准确性是（真阳性+真阴性）除以检查总数，为85.06%；阳性预测值（真阳性/检查阳性）是96.9%；阴性预测值（真阴性/检查阴性）为64.4%。说明B超结果阴性，不等于不是阑尾炎，其中可有1/3是阑尾炎。2 .检查时间与阳性率12小时内检查是70.8%,13小时-3天的阳性率是93.1%,大于4天的阳性率是83.3%O3 .阑尾炎性质和阳性率单纯性阑尾炎是58.33%,化脓性阑尾炎是92.75%,坏疽性阑尾炎是100.0%,阑尾炎穿孔是66.67%（二）多层螺旋CTRaman等报道怀疑急性阑尾炎的650名连续性病例,对其进行回顾性研究,发现CT检测出的敏感性为97%,特异性和准确性均为98%有人收集2008年7月-2010年7月间，本院住院并经手术病理证实60例不典型急性阑尾炎患者的影像资料，男性22例，女性38例，年龄18-37岁。诊断不明实际上是腹痛待查，持续右下腹痛的26例，中上腹痛15例，左下腹痛9例，全腹痛10例；其中伴背痛与腰痛的3例，伴恶心呕吐的11例；全部无转移性的右下腹痛；60例中58例经螺旋CT薄层扫描和三维重建处理可诊断急性阑尾炎，与手术病理符合率为96.6%。敏感性为87%-100%；特异性是83%-