鼓胀中医临床路径住院表单.docx

《鼓胀中医临床路径住院表单.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《鼓胀中医临床路径住院表单.docx（2页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、二、鼓胀（肝硬化腹水）中医临床路径住院表单适用对象:第一诊断 鼓胀病（肝硬化腹水XTCD编码:BNGO用、象D-第编码:K74 + R18）患者姓名；性别；年龄；住院号；发病时间：年_月一日住院日期：年一月一日出院日期：_年_月一日标准住院日21天实际住院日：天时间年月日（第1天）年月_曰（第23天）主要诊疗工作 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 采集中医四诊信息口进行初步中医证候判断 完成首次病程记录及入院记录 制定初步的中医治疗方案口与患者或家属沟通，交代病情及注意事项口密切观察、防治并发症，必要时监护口实施和汇总各项实验室检查和影像学检查完成上级医师查房，明确辨证分型、中医诊

2、断，给出治疗方药，完成查房记录。明确中医诊疗计划，确定是否应用外治法评估严重并发症的危险性，确定干预措施向患者及家属交代病情，并签署病情知情书及特殊检查知情同意书j长手卜口4口彳 1i口c临日5 I口!口E 1 1口 口羽医嘱：“科护理常规士级护理氐盐饮食己24小时出入量则体重或腹围1次/日在医辨证=l药汤剂、中成药时医嘱：居成入院检查ft1常规+血型录常规更常规潜血疑血功能干功能、肾功能、电解质乙肝两对半、丙肝抗体ILAFP11糖 口心电图 口胸部X线片或食道镜FF胆脾超声在他检查长期医嘱：口内科护理常规口分级护理低盐饮食口记24小时出入量口测体重或腹围1次/日口中医辨证 中药汤剂口中成药

3、外治法临时医嘱： 完善入院检查口腹腔穿刺术及相关检查口对症处理主要护理工作口记3 1问才t病另1安入院流程做入院介绍N院中医健康教育T绍入院各项检查前注意事项安照医嘱执行诊疗辨证护理措施，完成护理己录入院时患者体重、腹围、意识状态、询中观察大便颜色安照初步中医辨证分型制定辨证护理方案安照初步中医辨证分型向患者提供膳食和肝岸生建议用脉抽血口基本生活和心理护理口完成各项入院检查的护理操作 根据医嘱执行腹腔穿刺术术前准备 腹腔穿刺术前和术后监测患者病情变化：神志、血压、心率；观察腹腔穿刺术后并发症 向患者交代口服中药和外用中药的正确方法及注意事项 执行医嘱，依据上级医师查房确定的诊疗措施调整辨证施护

4、m变记口无口有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责护签任士名医师签名时间室月 日（第47天）生月曰_（第820天）鱼月 日（第21天）主要诊疗I作口上级医师查房与诊疗评估根据病情调整治疗方案如会诊、加用抗感染治疗等）口完成上级医师查房记录采集中医四诊信息口进行中医证候判断防治并发症口治疗效果、危险性和预后评估口上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间口完成上级医师查房记录采集中医四诊信息口进行中医证候判断中医养生康复指导并发症危险因素评估口确定并发症个体化预防方案口中医疗效评估、预后判断和出院评估健康宣教形成养生康复和并发症预防方案，将“出院总结”交给患者口指导出院后养生康复口交代出院注意事项、

5、复查口期开具出院诊断书完成出院记录口通知出院若患者不能出院，病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：口内科护理常规口分级护理低盐饮食记24小时出入量口测体重或腹围1次/日口中医辨证中药汤剂、中成药口外治法临时医嘱：口对症处理口复查异常指标长期医嘱：口内科护理常规口分级护理口低盐饮食 记24小时出入量口测体重或腹围1次/口口中医辨证 中药汤剂、中成药口外治法临时医嘱口对症处理 复查异常指标长期疾嘱.口停止所有长期医嘱临时医嘱：开具出院医嘱口出院带药口门诊随诊主要护理工作基本生活和心理护理口监督患者测体重和腹围正确执行医嘱口配合治疗口生活与心理护理口根据患者病情指导患者的康复口配合康复口配合健康宣教口协助办理出院手续口出院指导病情变异记录无有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.责任护士签名医师签名