居民自建房安全专项整治排查信息采集表(2).docx

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1、附件2居民自建房安全专项整治排查信息采集表第一部分：基本情况产权人使用人姓名身份证号房屋内常住（流动）人口数人地址市（州）县（市、区）乡（镇、街道）村（社区）组路（街、巷）号栋所在区域口城市、县城、镇区、集镇规划区范围内口城多结合部口城中村口拆迁安置区口学校周边口医院周边口工业园区口建制镇口集镇口商贸市场周边口其他（可多选）口城市、县城、镇区、集镇规划区范围外农村居民点口安置区口学校周边口医院周边口其他（可多选）土地性质口图有土地口居住用地口商住用地口商业用地口国有非建设用地国有农场、林场、种场、渔场等用地其他口集体土地宅基地口集体建设用地口集体非建设用地其他房屋用途口自住自住+经营经营经营业

2、态种类包含（可多选）餐饮饭店民宿宾馆口批发零售休闲娱乐口教育设施口医疗卫生口养老服务口生产加工口仓储物流口出租居住商务办公口农贸市场杂教场所口其他（请填写具体用途）口闲置房、空心房第二部分：建设合法合规性是否取得行政许可手续否已取得的行政许可手续（可多选）有地国土口国有土地使用权证口建设用地规划许可证口建设工程规划许可证施工许可证口房屋竣工验收手续口不动产登记证号（不动产登记号）集体土地城市、县城、镇区、集镇规划区范留内口集体建设用地使用权证建设用地规划许可证口建设工程规划许可证施工许可证口房屋竣工验收手续口不动产签记证（不动产登记号）城市、县城、镇区、集镇规划区范函外口宅基地批准书口乡村建设

3、规划许可证口房屋竣工验收手续口不动产登记证（不动产登记号）违法占地和建设情况口是口否口违法占地口违法建设口速规改扩建违规改变用途第三部分：结构安全性房屋基本信息建筑层数现状：层筑积建面现状：平方米建成时间年审批：层审批：平方米设计方式有专业设计（或采用标准化图集）口无专业设计（未采用标准图集）建选方式口产权人自行请人员建造口乡村建设工匠承包建造口有资质的施工队伍承包建造其他基础形式口条形基础口独文蒸础口桩基础口筏板基础结构类型口砌体结构承重墙体材料口红豉口水泥砌块口青破口共他（可多选）楼板类型木楼板口预制板口现浇板轻钢楼板口其他（可多选）屋盖类型木屋盖口现浇板屋盖口预制板盖口轻钢屋盖口其他抗震

4、构造口基础地圈梁口构造柱口圈梁（可多选）口底部框架-上口土木/石木构部砌体结构口钢筋混凝土结构口钢结构口木（竹）结构口窑润口混杂结构口其他扩、建情况是否进行过改、扩建否口是改、扩建次数次髓漓年改、扩建内容口楼顶加层周边扩建（建筑外扩）口楼内建夹层口室内加隔墙口楼体抬高口扩大门窗口搭棚口加建地下室口减柱减隔墙口其他（可多选）是否装修口否口是装修是否改变主体结构，口是口否是否有专业设计方案,是口否地质灾害隐患情况受否存在地质灾害隐患初判口否口是隐患类型：（可多选）切坡建房口滑坡崩塌泥石流口地下来空区口洪涝口地面沉降口液化地基其他一一房屋安全情况变形损伤有无一口变形损伤部位：（可多选）口地基口基础口

5、墙口柱口梁口楼板口屋盖口其他安全初判口基本安全口不安全吊导进一步安全鉴定是否安全鉴定是否鉴定单位名称统一社会信用代码鉴定时间年月日鉴定结论A级B级口C级D级（口安全口不安全）第四部分：消防安全性是否存在消防安全隐患否口是（可多选）口采用易燃可燃夹芯彩钢板或易燃材料搭建、装修场所防火分隔不到位口疏散通道、安全出口数量不足或严重堵塞，外窗设置影响灭水救援、疏散逃生的障碍物口违规设置易燃易爆危险品场所或违规存放、使用易燃易爆危险品口电动车逃规停放、充电口其他不安全用火、用电、用气情况口消防设施器材、消防安全标志设置、配置不符合标准或未保持完好有效口连片区域无消防车通道或消防车通道被占用、堵塞口无室外

6、消防给水设施口其他（具体情形）第五部分：经营安全性（如在房屋用途中勾选自住的,则不需填写该部分内容）经营安全性是否取得市场主体登记否口是，工商登记（统一社会信用代码：）昆否取得经营许可卷记口否口是，经营许可证（经营许可行业：）是否超范圈经营是口否场所安全是否出具房屋安全鉴定报告：口是口否鉴定单位名称：统一社会倍用代码：是否出具消防验收或各案抽查宇续：口是口否第六部分：排霞意见口保留口整改口停止使用口封闭现场口拆除口其他填报人（至少2人签字）：产权人（使用人）签字:技术专家签字:村（社区）主要负责人签字:调查时间:附件3市州居民自建房安全专项整治信息采集汇总表（202年月等一次报）市州党政主要负责人签字：填报单位（盖章）：填报日期：填报人及联系电话：类型排查栋数排查区域建筑层数改扩建情况建设合法合规性结构安全性消防安全性经营安全性地质灾害隐患小计城乡结合部安置区学校周边医院周边其他区域3层以下含3层数量3层以上房屋数量改扩建数量违规改扩建违法占地违法建设初判存在隐患数量鉴定、整治情况消防安全隐患经营情况违规经营已鉴定栋数初判存在隐患数量核实、整治情况栋数已整改栋数已整改栋数已整改鉴定小计基本安全级C、D级已整治初判存在隐患数量核实、整治情况1种经营业态2种及以上经营业态无证经营超范围经营栋数已整改数没有隐患有隐患已整治没有隐患有隐患已整治XX县经营性非经营性合算总计经营性非经营性