委托共享测试资源与基础设施提供服务申请书.docx

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附件4爰昵总f汕）纸诊源与壅础挺庭提供服务申请名编号：申请企业名称住所成立日期注册资本经营范围联系人姓名身份证号联系电话电子邮件人员情况姓名身份证号职务学历法定代表人管理者代表申请使用共享资源情况申请使用口共享测试资源口共享基础设施申请使用的共享测试资源名称申请使用的共享基础设施名称随申请书提交的附件共享测试资源委托服务质量协议口共享基础设施委托服务质量协议口本企业承诺所提交的全部材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日市级药品监管部门意见（盖章）年月日

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