大家访模板.docx

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1、中小学、幼儿园教师“大家访”活动记录表学生姓名张三性别男年龄10就读学校XX中心小学年（班）级五（1）班户主姓名、与学生关系张XX父子联系方式138926XXXX家庭住址XX县XX镇XX村XX小组家庭类型口4一般脱贫户口监测户（三类人群）口其他学生及家庭基本情况张三一家有5口人（弟弟上小学2年级），家中老人体弱多病，主要经济来源靠张三父亲外出务工。人均年收入6500.（人均年收入可填可不填，范围5500-7000,切莫乱填）是失学辍学原因、措施及现状：没有辍学生，此处不填学辍学口4否家访教师：李四时间：XXX年XX月XX日是否享受教育资助政策口4是享受情况：免教科书费（一年级51.30,二年级

2、37.52,三年级63.94,四年级62.17,五年级68.53,六年级62.91）；免学杂费530,；寄宿生生活补助500元（所有家访中的住校生）非寄宿生生活补助250元（所有家访中的非住校生）；营养改善计划从秋季开始，每学期500元/人。口否是否送教上门口是落实情况：送教上门学生只有3人（XXXXX）,其他选否即可否是否有非义务教育支出较重情况（不含学生个人生活费）口是（本栏由学前、高中段学校填写）（如果是，详细记录支出情况）：此处不填口否学生、家长对学校和教育工作的意见建议据实填写针对学生及家庭应采取的措施据实填写家访反思据实填写备注：教师在进行结对帮扶“大家访”活动时要认真填写，及时存档，作为教师结对帮扶“大家访”活动的重要资料。（此表建议双面打印）受访学生签字：手写受访家长签字：手写