边缘户信息采集表;脱贫监测户信息采集表.docx

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1、附件4边缘户信息采集表填表人:联系电话:填表日期:年 月日一、基础信息家庭住址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇）村联系电话：二、家庭成员信息序号A1姓名A2性别A3证件类型A4居民身份证（残疾人证）号码A5与户主关系A6民族A7政治面貌A8文化程度A9在校生状况A10健康状况A12务工区域A13务工时间1户主23三、致贫风险A52a致贫风险1（单选项）：口因大病 口因学口因灾口因残口因突发事件口因产业失败口因就业不稳口其他A52b致贫风险2（单选项）：口因大病 口因学口因灾口因残口因突发事件口因产业失败口因就业不稳口其他A52c致贫风险3（单选项）：口因大病 口因学口因灾口

2、因残口因突发事件口因产业失败口因就业不稳口其他四、收入情况A28工资性收入（元）A29转移性收入（元）A29d养老保险金（元）A30生产经营性收入（元）A29a计划生育金（元）A29e生态补偿金（元）A31财产性收入（元）A29b低保金（元）A29f其他转移性收（元）A31a资产收益扶贫分红收入（元）A29c特困供养金（元）A31b其他财产性收入（元）A32生产经营性支出（元）附件6脱贫监测户信息采集表家庭住址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇）村序号户主姓名居民身份证（残疾人证）号码返贫风险1 （必填）返贫风险2返贫风险3123备注：返贫风险包括：因大病、因学、因灾、因残、因突发事件、因产业失败、因就业不稳、其他