西安市失业保险金领取申请表.docx

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1、西安市失业保险金领取申请表原单位名称（加盖公章）原单位编码：失业登记编号:基本情况参保人姓名身份证号性别家庭住址失业保险参保及待遇享受情况是否存在2013年以前缴费月数是口否口离职单位离职时间年 月是否享受过失业待遇是口否口培训及求职要求声明：1、在领取失业金期间重新就业或创业的人员应及时前往就业部门、经办机构办理失业金暂停领取或失业金一次性申领手续。2、在领取失业金期间应征服兵役的、移居境外或被判刑收监劳动教养的人员，应及时前往经办机构办理停止享受失业保险待遇。3、在领取失业金期间享受基本养老保险待遇的或死亡的人员，应及时前往经办机构办理终止享受失业保险待遇。本人对以上所提供的信息确认无误并

2、已知晓相关事宜，若未能及时办理手续由本人承担相应法律责任。申请人签名: 年月日提供资料签收人： 失业保险经办机构（盖章）年月 日备注领取失业保险金年月至年月 共计：月（以上内容为表格正面内容,请注意表背面说明）身份证复印件粘贴处银行卡复印件粘贴处银行账号 申请人信息确认：说明1、申请失业保险待遇需填写此表，一式一份，用A4纸打印，参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章。2、填写人对所填内容的真实性、准确性负责，原单位应当确认相关信息填写是否属实，并在单位名称处加盖公章（单位申报）。3、曾在统筹范围外参保的办理失业保险金申请时须出具失业保险参保及未领取待遇证明，不能出具证明的视作放弃相关参保年限的权益。4、西安市失业保险待遇采用网上银行支付到个人银行卡上，申请人将身份证、本人西安本地的银行卡（信用卡无效）复印件粘贴在粘贴处。5、自2011年7月起，我市领取失业保险金的失业人员按规定参加职工医疗保险，由失业保险经办机构统一为失业人员办理医疗保险参保缴费手续，享受职工医疗保险待遇。6、失业保险金领取记录卡一式两份，作为本人领取失业金证明，一份单位留存，一份交本人档案托管机构存档。（以上内容为表格背面内容,下载时打印在纸张反面）