老年人入院、出院申请表、物品移交单、通知单、临时外出请假联.docx

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文档编号：22941

上传时间：2022-10-14

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附录A（资料性）入院申请表姓名性别年龄民族出生日期忌讳户口住址电话爱好文化程度信仰脾气秉性生活习惯身体状况（如实填写以往病史及目前状况）病史：（并详见年月日体检报告口出院小结口）目前状况：申请服务等级自理口特护口本人是否自愿监护人联系电话监护人签字其他家庭成员及子女姓名关系工作单位及网络联系方式联系电话申请时间:年月XXX养老机构（资料性）出院申请表姓名性别出生日期入院时间楼栋一房号身份证号码联系电话离院时间出院原因出院身体状况交接护理员监护人监护人与老年人关系监护人身份证号码联系电话XXX养老机构（资料性）出院物品移交单序号物品名称数量交接人接收人XXX养老机构（资料性）出院通知单财务科（室）：姓名：，房号：，护理级别：，月收费： ,由本人或其监护人提出申请，于年月日给予办理财务结算手续。备注：退款费用清单：序号项目金额（元）备注1保证金2伙食费3管理费4其他合计XXX养老机构附录E（资料性）老年人临时外出请假联于年月日时，由陪同离开XXXX养老机构。请假事由：经办人（签名）:监护人（签名）：监护人联系电话:

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关键词：: 老年人入院出院申请表物品移交通知单临时外出请假

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