医院脊髓灰质炎临床诊疗技术方案.docx

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1、文档序号：XXYY-Y1FA-001版本编号：Y1FA-20XX-001XXX医院脊髓灰质炎临床诊疗技术方案编制科室：知丁一、概述3二、临床表现3（一）无疳状型（即隐性感染）3（二）顿挫型3（三）无瘫痰型4（四）瘫疲型4（五）并发定8三、诊断要点8（一）流行病学史8（二）临床表现8（三）实验室检查8（四）鉴别诊断9四、治疗原则及方案9脊髓灰质炎临床诊疗技术方案一、概述脊髓灰质炎（POIiOmye1itis是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，通过粪便和咽部分泌物传播。感染后绝大多数为隐性感染。部分病人可出现发热、上呼吸道感染、肢体疼痛、头痛或无菊性脑膜炎,少数出现肢体瘫痰。严重者可因呼吸麻痹而死

2、亡。本病多发生于小儿，故又称为“小儿麻癖症”。自采取疫萌预防本病以来,发病率显著下降。二、临床表现潜伏期为535天,一般为912天。根据临床表现,可分为无症状型、顿挫型、无瘫痰型及瘫瘀型。（一）无疳状型（即隐性感染）最为常见，占全部感染者的90%95%。感染后不显现症状，但血清中可检出特异性抗体，从咽部和粪便中可分离出同母。（二）顿挫型约占全部感染者的45%-8%o表现为发热、疲乏、头痛、噜睡、智痛、恶心、吟吐、便秘等,无中枢神经系统受累的症状。本型临床表现缺乏特异性,可有下列三种临床表现：1 .上呼吸道感染症状“有不同程度的发热，可有感冒症状,咽部不适,咽部淋巴组织充血、水肿。2 .消化道症

3、状表现为恶心、呕吐、腹泻或便秘,腹部不适,可有中度发热。3 .流感样症状“有发热及类佗流感的症状。上述疳状持续约-3天,即行恢复.（三）无瘫痰型临床上具有前驱期症状、脑膜刺激征和脑脊液改变。前驱期症状与颓挫型临床表现相似,数天后出现脑膜刺激征。患者可呈现头痛、颈痛、背痛、呕吐、颈部和背部强直,克氏CKernig）和布氏CBrUdZinSki）征阳性。三脚架征（患者在床上起坐时两臂向后伸直支撑身体）和Hoyne征（患者在仰卧位时,将其肩部抬高可见头向后倾）亦可呈阳性,但无神经和肌肉功能的改变。脑脊液检查符合无菌性脑膜炎的改变。患者一舫在35天内退热,但脑膜刺激征可持续2周。（四）瘫疲型约占全部感

4、染病例的1一2虬患者具有无瘫疾型的临床表现,且病损累及脊髓前角灰质、脑或脑神经。按病变部分可分为脊髓型、脑干型和脑炎型三型，以脊髓型最为常见。本型分为以下5期，1.前驱期本期临床症状与顿挫型相似,在儿童中以上呼吸道感染表现为主,在成人则为全身肌肉、骨骸酸痛及皮肤感觉过数。经1一2天发热期,再经4-7天无热期,然后再度发热,进人瘫痔前期。双相热型主要见于儿童中的10%305%病例。大多数病例，包括成年病例皆鲤乏前驱期而进人瘫疲前期。2 .瘫疲前期本期表现为发热、头痛、呕吐和肌肉疼痛、痉拢。体温常不很高,头痛波及颈部和胡部,并可放射到两大腹。由于肌肉疼痛使运动受限制,加之肌肉痉挂,造成瘫疲错觉。偶

5、有皮肤感觉异常、过数。检查三角架征和HOyne征以及1asegue征(漏关节伸直时,屈曲骸关节引起疹痛)亦常阳性。约半数惹者颈部强直和克氏征阳性。患者可有短暂的意识丧失和喻睡。可有腹痛、便秘、鼓肠和尿湮留。本期一般持续34天,偶可短至36小时或长至14天。极少数病例无本期表现而直接进人瘫瘀期。3 .瘫瘀期多在发热和肌痛处于高峰时，窝然发生瘫痰，或从轻瘫开始,逐渐加重,与此同时脑膜刺激征逛渐消退。瘫痰呈不对称性，可累及任何一组肌群。因病毒侵犯的部位不同，临床上瘫痰可分为以下类型：(1)脊髓型:本型最多见,脊髓的颈、胸、腰椎部位均可受侵犯,前角运动神经受损引起相应的肌肉瘫痰。瘫痰多不对称,常见的为

6、四肢瘫痰,尤以下肢瘫疾多见，多数为单肢瘫痰,其次为双肢,三肺及四肢同时瘫瘀者少见。特点为下运动神经元性瘫痰,呈弛缓性,肌张力减退,腾反射减弱或消失。患者有肌肉疼痛及感觉过敏,但检查感觉并不消失。任何肌肉及肌群均可发生瘫痰,颈背肌瘫痰时患者不能抬头、起坐及翻身，呼吸肌（膈肌及肋间肌）瘫疵时,可出现呼吸运动障碍、呼吸浅促、咳嗽无力、发音障碍及胸廓扩张受限,严重者可缺氧关至呼吸衰竭。膀胱肌瘫痰时,发生尾湮留或尿失禁,肠肌和腹肌瘫痰时，可出现顽固性便秘，腹肌瘫痰时可见腹壁局部突出和腹壁反射消失。在瘫垮的第56天,随着体温的逐渐消退,瘫瘀即停止发展,但约有10%的病例,退热后瘫痰仍继续进展约1周。（2）

7、脑干型:病变主要在延髓及脑桥。主要表现为：1）脑神经瘫痰:第10和第7对脑神经损害常见,但其他脑神经如第9、11、12、3、4、6对等也可受累。脑神经瘫痰多为单侧性,第10对脑神经瘫瘀时出现鼻音,流质饮食由鼻反流，口咽分沼物和饮食积聚咽头，呼吸困难、发音困难等。第7对脑神经受损时出现面瘫。第9对脑神经瘫疸时吞咽困难、进食呛咳。第11对脑神经瘫瘀时,除吞咽困难外，尚有拙肩无力、肩下垂、头向前后倾倒等表现。第12对脑神经被侵时，亦可发生吞咽困难，此外，尚有舌外伸偏向患侧，以及咀嚼、发音等障碍。第3和6对脑神经受累时,可起眼肌瘫痰、眼脸下垂等。I2）呼吸中枢损害：当延髓腹外侧网状组织受损时，可出现中

8、枢性呼吸碍,如呼吸浅弱而不规则、双吸气、呼吸间歇加长、呼吸变慢、呼吸暂停等。严重者出现呼吸衰竭。3)血管运动中枢损害：当延髓内侧网状组织受损时，可出现脉细弱不规则、心律失常、血压下降、四肢厥冷、发绡等循环呆竭表现。(3)混合型：兼有脊髓型和脑于型瘫痰的表现，可出现肢体瘫痰、脑神经瘫痰、呼吸中枢损害、血管运动中枢损害等各种不同组合的临床症状。(4)脑炎型：患者可单纯表现为脑炎，也可与脑干型或脊髓型同时存在。弥漫性脑炎表现为意识障碍、过高热、谐妄、震颤、惊豚、昏迷、强直性瘫疲等。局灶性脑炎表现为大脑定位症状,恢复期可出现阅读不能症、阵挛或癫痫样大发作等。4恢复期急性期后12周瘫痰肢体逐渐恢复,肌力

9、也逐步加强。恢复上肢体远端开始,如下肢常以趾为起点,继达胫部和股部。腱反射随自主运动的息复而渐趋正常。病肢在头36个月内恢复较快,此后则进步减慢。轻症者经个月即明显恢复,重症者常需618个月关或更久的时间才能恢复。5.后遗症期某些肌群由于神经损伤过甚而致功能难以恢复，出现持久性瘫瘀和肌肉桀缩，并可导致肢体或躯干畸形,如脊标前凸或侧凸、马蹄足内翻或外翻等。骨骸发育也受际碍,小儿的生长和发育可受严重影响。（五）并发定多见于脑干型患者，可发生吸入性肺炎及肺不张。尿潴留患者易发生泌屋系感染。长期卧床患者可因骨质脱钙而发生高钙血症及泌尿系结石。此外，尚可见心肌炎、高血压、消化道应激性溃疡穿孔与出血等并发

10、疳。三、诊断要点（一）流行病学史当地有脊髓灰质炎流行;多见于小儿；是否服过脊髓灰质炎疫苗史可作为本病临床诊断的参考。（二）临床表现发热、多汗、烦躁、肌肉疼痛及肢体感觉过敏者,应考虑本病的诊断，如出现分布不对称的肢体弛缓性麻癖，则本病的临床诊断可成立。确诊则须做病毒分离或血清特异性抗体检测。对无症状型、顿挫型及无瘫瘀型患者,则须依据流行病学史。实验室病毒分离或血清特异性抗体检测可以确诊。（三）实验室检查1 .血常规多正常,急性期血沉可增快。2 .脑脊液检查前驱期脑脊液一般正常,瘫垮前期即可有异常改变:压力增高，白细胞轻度增多,在（50500）X1051之间，早期中性粒细胞可增多，以后以淋巴细胞为

11、主。蛋白轻度增加,细胞数于瘫痰后3周时多恢复正常,蛋白量则在4一10周后才恢复正常,呈现蛋白质-细胞分离现象,糖和氯化物基本正常,培养无菌生长。3 .病毒分离“在病程第1周内，可从咽部、血液及粪便中分离出病毒,瘫垮前期可从脑脊液中分离。可将标本接种到猴肩、人胚肝或He1a细胞中，组织培养可获得病毒,再用特异性抗血清做中和试验鉴定其型别。4 .血清免疫学检查中和试验可检测血清中特异抗体,恢复期比急性期抗体效价4倍以上增高有诊断意义。补体结合试验亦可采用,但特异性较低。用E1ISA法检测血和脑脊液中特异性IgM抗体,阳性率高,第12周即可出现阳性,4周内阳性率为93.5猊可作旱期及现症病人的诊断。

12、RT-PCR检测病毒RNA可快速诊断,且特异性及数感性高。（四）鉴别诊断瘫痰前期应与其他病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎等鉴别。瘫痰期应与急性多发性神经根炎（吉兰-巴雷综合征、其他肠道病毒如柯萨奇病毒、埃可病毒引起的瘫痰、家族性周期性麻痴等病鉴别。脑炎型脊髓灰质炎应与其他病毒性脑炎（流行性乙型脑炎、其他病毒引起的脑炎、散发性病毒性脑炎）等鉴别。四、治疗原则及方案（一）前驱期与瘫痰前期治疗无特效抗病毒治疗，以对症处理为主。消化道隔离，卧床休息,尽量避免肌内注射、手术等刺激及损伤，以减少瘫痰的发生。发热较高、病情进展迅速者,可短期应用肾上腺皮质激紫治疗、如泼尼松或地塞米松等。烦躁不安、发热、肌肉剧烈疹痛

13、者,可用镇静、解热及止痛药，以缓解疙状。（二）瘫痛期治疗应将瘫痰肢体置于功能位置,避免刺激及受压。可应用维生素C及能量合剂,有助于肌肉功能的恢复。此外还可应用一些促进神经细胞传导功能的药物,如：1地巴哲一成人IOmg/次,儿童为每次0.10.2mgkg,每日1次,疗程10天。2 .新斯的明成人:每次0.5Irng,儿童:每次0.02一0.04mgykg,每日皮下或肌内注射1次,疗程710天。3 .加兰他镭_成人:每次2.55mg,儿童:每次0.05一0.1mgkg,每月肌注1次,从小剂量开始,逐渐加大,20一30天为一疗程。维生素B、B等可促进神经细胞的代谢,可适当选用。对脑干型麻瘀患者,应注意清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通畅,必要时可做气管切开。呼吸肌麻痹或有中枢性呼吸衰竭者,应使用人工呼吸机。继发细菌感染时、采用有效抗菌药物。（三）恢复期治疗体温恢复正常、瘫痰停止进展后，即采用按摩、推拿、针灸及理疗等，以促进瘫瘀肌肉的恢复。如因严重后遗症造成畸形,可采用矫形手术治疗。