医院肾综合征出血热临床诊疗技术方案.docx

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1、文档序号：XXYY-Y1FA-001版本编号：Y1FA-20XX-001XXX医院肾综合征出血热临床诊疗技术方案编制科室：知丁一、概述3二、临床表现3（一）临床表现3（二）临床类型6三、诊断要点7（一）典型临床表现7（二）实验室检查7（三）流行病学史8（四）鉴别诊断8四、治疗原则及方案81）发热期8（二）低血压休克期9（三）少尿期9（四）多尿期9（五）恢复期10（六）并发症治疗10肾综合征出血热临床诊疗技术方案一、概述肾综合征出血热(hemorrhagicfeverwithrena1syndrome,HFRs)在我国又称为流行性出血热(epidemichemohagicfever,EHF)。是

2、由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病,有多种血清型的汉坦病毒能引起HFRSo在我国,主要是汉坦病毒(HantaanVinJS)和汉城病毒(SeoUMnJS)O鼠类为本病的主要传染源。临床上以发热、休克、充血、出血和急性胀衰竭为主要表现。休克、出血和急性肾衰竭均能导致患者死亡。我国是HFRS的重疫区,目前已有疫苗可以进行预防。I二、临床表现潜伏期446天,一般为714天。典型病例有发热、出血和肾损害三大主症及发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的五期经过，非典型和轻型病例可出现越期,而重型病例则出现发热期、休克期和少尿期之间的互相重叠。(一)临床表现1 .发热期除发热外尚伴有其他全身中毒症状、

3、毛细血管损害和肾损害。起病多急骤,发热在39405C之间，热程多数为37天,少数达10天以上。一般体温越高,热程越长,则病情越重。重疳患者热退后病情反而加重。除发热外有全身酸痛、头痛和腰痛,少数患者出现眼脂痛。多数患者有食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻。腹痛剧烈者，易误诊为急腹症。腹泻时粪便可有黏液和血，易误诊为痢疾或肠炎。部分中毒症状重的患者可出现唯睡、烦躁、谐妄或抽搐等神经症状。毛细血管损害主要表现为充血、出血和渗出水肿征。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸等部位,皮肤潮红,重者呈醉酒貌。黏膜充血见于眼结膜、软腭和咽部。皮肤出血多见于腋下和胸、背部,常呈条索点状或搔抓样淤点。黏膜出血常见于软腭,

4、呈针尖样出血点，眼结膜则呈片状出血,少数患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如病程4一6天在腱、臂部或注射部位出现大片淤斑或腔道大出血,可能为DIC所致。渗出水肿征表现有球结膜水肿，轻者眼球转动时结膜有涟漪波,重者球结膜呈水泡样,甚至窝出脸裂。部分患者出现腹水,渗出水肿征越重,病情也越重。肾损害主要表现为蛋白尿和尿镜检出现管型等。2 .低血压休克期“一般发生于病程的46天,迟者89天。多数患者在发热未期或热退同时出现血压下降,少数热退后发生。轻型患者可以不发生低血压或休克。本期持续时间短者数小时,长者可达6天以上。一般为一3天。休克持续长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。休克严重者出现脸色

5、苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或不能触及,尿量少。当脑供血不足时可出现烦躁、谓妃。少数顽固性休克悦者，由于长期组织灌注不良而出现发组,并促进DIC、脑水肿、急性呼吸家迫综合征（ARDS和急性肾衰竭的发生。3 .少尿期“常继低血压休克期而出现。亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。与休克期重叠的少尿应与肾前性少尿相区别。亦有少数患者无明显少尿而存在氮质血症,称为无少尿型肾衰竭。一般24小时屋量少于500m1为少朋，少于50m1为无尾。少尿期一般发生在病程第58天。持续时间短者1天,长者十余日，一般为25天。少屎期主要表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紧乱。严重者可出现高血容量综合征和肺水肿。临床

6、表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。常有顽固性呃逆,并有头晕、头痛、烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐。此期画于DIC.血小板功能障碍或肚素类物质增加而加重出血。表现为皮肤淤斑增加，鼻出血、便血、呕血、血尿或阴道出血。少数患者出现颅内出血或其他内脏出血。酸中毒表现为呼吸增快和深大呼吸。水钠湮留则组织水肿加重，可出现腹水和高血容量综合征,后者表现为体表静脉充盈、脉搏洪大、脉压增大、脸部胀满和心率增快。电解质紧乱如低血钠和高血钾时,可出现心律失常或脑水肿。4 .多尿期多数患者少尿期后进人此期，亦有从发热期或低血压期转入此期者。多尿期一般出现在病程9一14天,持续时间短者1天,长者可达数月，根据尿量和氮质血症

7、情况可以分为三期：(1)移行期:每日尿量由500m1增加至2000m1o但血尿素氮及肌酎反而上升，症状加重，不少患者因并发症而死于此期。应特别注意观察病情。(2)多尿早期：每日尿量超过200OnI1氮质血症未见改善，病情仍重.(3)多尿后期:每日尾量超过3000m1,并逐日增加,氮质血症逐步下降,精神食欲逐日好转。一般每日尿量可达4000一800OnI1,少数可达1500(T1以上,此期若水和电解质补充不足或继发感染,可发生继发性休克或出现低钠、低钾等疙状。5 .恢复期尿量逐步恢复为200OnI1以下,精神、食欲基本恢复。般尚需-3个月体力才能完全恢复。少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳

8、损和垂体前叶功能减退等症状。(二)临床类型根据发热、中毒症状、出血、休克和肾功能损害等严重程度,可分为轻、中、重、危重和非典型五型：1 .轻型体温39C以下，中毒症状轻,无休克及少尿,除皮肤有淤点外，无其他出血现象.2 .中型即普通型,最常见。佛温3940C,有明显中毒症状,并有滑出、水肿、出血、休克、少尿及多量尿蛋白。3 .重型体温40KC以上,有严重中毒疳状,并有渗出、水肿、出血、休克,可有腔道出血,少尿或无尿。4 .危重型在重型表现的基础上，出现以下病变之一者：难治性休克,重要脏器出血,少尿超过5天或无尿超过2天，血尿素氮大于42.811111101丫4.，有心力衰竭、肺水肿或中枢神经系

9、统并发疳,如脑出血、脑水肿或脑疝,或有严重继发感染。5 .非典型型体温低于38KC,皮肤有散在淤点，微量尿蛎白，特异性血清学反应阳性。三、诊断要点（一）典型临床表现“早期有发热中毒症状,充血、出血、外渗征和胡损害。其中软腰弥漫充血和针尖样出血点，对早期诊断很有价值。此外有五期经过的病程,即发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期,不典型患者可以越期或前三期重叠。（二）实验室检查1 .血象和尿检查“外周血白细胞总数升高,一般为（1020）X1OVU亦可高达50X10“/1。出现异型淋巴细胞,可达10%一20%以上。血小板减少,有血红蛋白和血细胞比容升高等血液浓缩现象。尿蛋白大量出现,均有助于

10、诊断。2 .特异性抗原检测“血清、白细胞和尿沉渣细胞中可以检出汉坦病毒抗原。3 .血清特异性抗体检测.血清中可检出特异性IgM抗体,或IgG抗体在1周内上升4倍以上。4逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测“血中可检出汉坦病毒RNA,有助于早期和非典型患者的快速诊断。（三）流行病学史来自疫区或发病前1个月内有到过疫区史,可作参考。（四）鉴别诊断发热期应与上呼吸道感染、败血症、急性胃肠炎和菌痢相鉴别。休克期应与其他感染性休克相鉴别。少尿期应与急性肾炎及其他原因引起的急性肾衰竭相鉴别。腹痛明显者应与外科急腹症相鉴别。四、治疗原则及方案本病的治疗以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对每期的

11、病理生理进行对症治疗。早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗的“三早一就”仍是本病的治疗原则。（一）发热期应早期卧床休息，发病4日内应用利巴韦林（ribavirin）1.Og静脉滴注，持续35天。每日补液IOOOmi左右，高热时以物理降温为主，忌用发汗退热药，中毒症状严重者可给予地塞米松5一IOmg静滴。（二）低血压休克期补充血容量以平衡盐液为主，亦可应用胶体溶液，如低分子右旋糖醉、甘露醇、血浆和白蛋白。有休克者应给予55%碳酸氢钠纠正酸中毒,血压正常后,输液仍应维持24小时以上。经补液和纠正酸中毒后，血红蛋白已恢复正常,但血压仍不稳定者,可应用血管活性药物，如多巴胺，并可加用地塞米松静脉滴注

12、。（三）少尿期此期应严格控制输液量,每日补液量为前一日尿量和呕吐量加500700m1o液体成分除纠正酸中毒所需的5%碳酸氢钠外,主要输人高渗葡萄模液（含糖200300g8）,以减少体内蛋白质分解，以及促进利尿药物,如吠塞米（速尿），可逐步加大剂量至100300mg次,直接静脉注射,4-6小时可以重复一次。有明显氮质血症、高血钾或高血容量综合征者,应进行血液透析。（四）多尿期移行期和多尿早期的治疗同少尿期。多尿后期主要是维持水、电解质平衡,给予半流质和含钾食物,水分补充以口服为主,不能进食者可静脉补液。若发生继发感染应及时诊断和治疗。(五)恢复期补充营养,逐步恢复工作，出院后应休息1一2个月，定

13、期复查肾功能、血压和垂体功能,如有异常应及时治疗。(六)并发症治疗1 .消化道出血“注意病因治疗,若为DIC消耗性低凝血期,宜补充凝血因子和血小板。DIC纤溶亢进期,则应用6-氨基己酸或对竣基茉胺静脉滴注。肝素类物质增加所致出血，可应用鱼精蛋白或甲苯胺蓝静脉注射。尿毒症所致出血则需透析治疗。局部治疗可应用凝血酶4000U,用生理盐水IOOn11稀释后口服，每日23次。.2 .中枢神经系统并发症“出现抽搐时应用安定或异戊巴比妥钠静脉注射。脑水肿或颅压增高则应用甘露醇静脉注射,无尿时考虑在透析治疗中脱水。3 .心力衰竭、肺水肿“应停止或控制输液,应用西地兰强心，安定镇静，以及扩张血管和利尿药物,若为少尾或无尿期,则应考虑导泻或透析脱水治疗。4 .急性呼吸家追综合征(ARDS)可应用大剂量肾上腺皮质激素静脉注射,进行高频通气或应用呼吸机进行人工终未正压呼吸(PEEP)。有条件时可进行体外膜氧合治疗。5 .自发性肾砾裂“进行外科手术治疗。知丁