医院流行性乙型脑炎临床诊疗技术方案.docx

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1、文档序号：XXYY-Y1FA-001版本编号：Y1FA-20XX-001XXX医院流行性乙型脑炎临床诊疗技术方案编制科室：知丁一、概述3二、临床表现3（一）临床表现3（二）临床类型5（三）并发疳6三、诊断要点6（一）流行病学史6（二）症状和体征6（三）实验室检查6（四）鉴别诊断8四、治疗原则及方案8（一）一般治疗8（二）对症治疗8（三）恢复期及后遗症处理11流行性乙型脑炎临床诊疗技术方案一、概述流行性乙型脑炎(epidemicencepha1itisB)也称日本脑炎(Japaneseen-cepha1itis),简称乙脑，是由乙型脑炜病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。本病经蛇虫传播

2、。主要分布在亚洲地医，多为夏秋季流行。临床上以高热、意识障得、抽搐、病理反射及脑腹刺激征为特征。重疲者伴中枢性呼吸衰竭,是死亡的主要原因。病死率高达20%50%,可有后遗症。预防措施主要为灭蚊、防蛇及接种乙脑疫苗。二、临床表现潜伏期421日，一般为1014日。(一)临床表现1 .初期“为病初的1一3日。起病急,体温在12日内高达3940KC,伴头痛、恶心和呕吐,多有嘻睡或精神倦2 .极期”病程第4-10日，初期症状逐渐加重,主要表现有：(1)高热：体温常高达40IC以上,一般持续710日，重者可达3周。意识障碍:程度不等,包括嗜睡、谐妄、昏迷、定向力障碍等。昏迷越深,持续时间越长,病情越严重。

3、神志不清最早可见于病程第1一2日，但多见于第3-8B,通常持续1周左右,重者可长达4周以上。(3)惊厥或抽搐：多于病程第2一5日，患者先见面部、眼肌、口唇小抽搐,随后呈肢体阵桀性抽搐,可为单肢或双肢,重者出现全身抽搐、强直性痉伴有意识障碍。严重抽搐可导致发弟,甚至呼吸暂停。(4)呼吸衰竭:主要为中枢性呼吸衰竭，多见于重症惠者,表现为呼吸节律不规则及幅度不均,如呼吸表浅、双吸气、叹息样昱吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等,最后呼吸停止。如出现脑疟，患者早期表现除上述呼吸异常外，尚有脑疝的其他临床表现,包括：1)面色苍白，晰射性呕吐，反复或持续惊厨，抽搐，肌张力增高,脉搏转慢,过高热。2)昏迷加重或烦躁不

4、安。3瞳孔不等大、态大忽小,对光反射迟钝。小儿可有前园膨隆、视乳头水肿。也可发生外周性呼吸衰竭,表现为呼吸先增快后变慢,胸式或腹式呼吸减弱，发组,但呼吸节律整齐。(5)神经系统症状和体征：乙脑的神经系统表现多在病程10日内出现,第2周后就较少出现新的神经症状和体征。常有浅反射消失或减弱，膝腱及跟，腋反射等深反射先亢进后消失，病理性锥体束征如巴氏征等可呈阳性，常出现脑膜刺激征。深昏迷者可有膀胱和直肠麻痴（大、小便失禁或尿潴留）。昏迷时,除浅反射消失外，尚可有肢体强直性瘫痰,偏瘫较单瘫多见,或全瘫,伴肌张力增高。此外，乙脑因病变损害部位不同,还可有其他神经受损的相应临床表现。3-恢复期极期过后，体

5、温逐渐下降，精神神经症状逐日好转,一般于2周左右可完全恢复。但重症病人可有神志迟钝、痴呆、失语、多汗、吞咽困难、颊面瘫疸、四肢强直性瘫疲或扭转症挛等恢复期症状。经积极治疗后病人大多于6个月内恢复。4后遗症期感病6个月后如仍有精神神经症状,称后遗症。后遗症发生率约5%-20%,重症患者近半数可有后遗症。主要有意识障得、痫呆、失语和肢体瘫瘀、扭转痉挛和精神失常等,经积极治疗可有不同程度的恢复。癫痛发作后遗症可持续终生。（二）临床类型1 .轻型发热在3839C,神志清楚,无抽搐,脑腹刺潘征不明显。病程57日。2 .普通型发热在3940!C,嗜睡或浅昏迷,偶有抽搐及病理反射阳性,脑腹刺激征较明显。病程

6、约7一10日，多无恢复期症状。3 .重型发热在40C以上，昏迷,反复或持续抽搐,洸反射消失,深反射先亢进后消失,病理反射阳性。常有神经定位症状和体征。可有肢体瘫疾或呼吸衰竭。病程多在2周以上,恢复期常有精神异常、瘫疲、失语等症状,少数病人留有后遗症。4.极重型（暴发型）起病急骤,体温于1一2日内升至40!C以上,反复或持续性强烈抽搐,伴深度昏迷,迅速出现中枢性呼吸衰竭及脑疝等。多在极期中死亡，幸存者常有严重后遗症。（三）并发疳发生率约10%,以支气管肺炎最常见,多因昏迷悦者呼吸道分泌物不易咳出或应用人工呼吸器后而引起。次为肺不张、败血症、尿路感染、褥疮等。重型病人要警惕应激性溃疡致上消化道大出

7、血。三、诊断要点（一）流行病学史明显的季节性（夏秋季），当地有乙脑流行，10岁以下儿童多见。流行病学史对诊断有参考价值。（二）症状和体征包括起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐,病理反射及脑膜刺潘征阳性等。（三）实验室检查1.血象白细胞总数常在（10-20）X105/1,病初中性粒细胞在80史以上,随后以淋巴细胞占优势,部分患者血象始终正常。2.脑脊液压力增高，外观无色透明或微混，白细胞计数多在(50500)X1051,个别可高达1000X105/1以上,分类早期以多核细胞占多数，以后为单核细胞占多数，氯化物正常,糖正常或偏高。少数病例于病初脑脊液检查正常。招影像学检查又线计算机体层摄影术

8、(X-ray叩mputedtomography,CT)和磁共振成像(magneticresOnanceimage,MR1)检查可见脑实质散在炎症病灶。4.血清学检查(1)特异性IgM抗体测定,通常采用IgM抗体捕获酶联免疫法(E11SA法检测血清和脑脊液中特异性IgM抗体。特异性IgM抗体一般在病后34天即可出现,两周达到高峰,可作早期及现症病人的诊断。(2)补体结合试验和血凝抑制试验,均可用于检测血清特异性抗体,因其检测的是IgG抗体，只有在疾病早期和恢复期分别采集血标本,双份血清抗体效价4倍或4倍以上增加时才有临床诊断意义。(3)乙脑病毒抗原测定:采用单克隆抗体反向被动血疑法检测患者血清和

9、脑脊液中的乙脑病毒抗原,是目前较好的快速诊断方法。(4病毒分离:病程第1周内死亡病例的脑组织中可分离到病毒,但脑脊液和血中不易分离到病毒。根据流行病学史、临床特点和血常规及脑脊液检查结果,即可得出临床诊断。血清或脑脊液中特异性IgM抗体阳性可以确诊。（四）鉴别诊断乙脑应与中毒性菌痫、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎及其他病毒性脑炎进行鉴别诊断。四、治疗原则及方案月前尚无特效的抗病毒药物。重点处理好高热、拙搐和呼吸衰竭等危重疳状。（一）一般治疗病人应住院隔离，病室应有防蚊和降温设备，控制室温在30CC以下。昏迷病人要注意口腔清洁。定期翻身、侧卧、拍背、吸瘀，以保持呼吸道通畅和防一绢发性肺部感染。保持皮

10、肤清洁,防止褥疮发生。注意保护角膜。昏迷抽搐病人应设床栏以防坠床，并防止抽搐时舌头被咬伤。注意水及电解质平衡。重症者应输液，成人每日150020001小儿5（一80m1（kg,od35,并酌情补充钾盐,纠正酸中毒,但输液量不宜过多，以防止脑水肿。昏迷者可予鼻饲。（二）对症治疗IWJ热、抽摄及昱易技竭是危及病人生命的二种主要症状，且可互为因果,形成恶性循环。必须及时给予处理。1 .高热采用物理降温为主、药物降温为辅，同时降低室温,使肛温控制在38C左右,包括冰袋敷额、枕部和体表大血管部位（腋下、颈部及腹股沟等）、酒精擦浴、冷盐水灌肠等。幼儿或年老体弱者,可用50%安乃近滴鼻。高热伴抽搐者,可用亚

11、冬眠疗法，以氯丙嗪和异丙嗪每次各0.5-Img/kg肌注,或用乙酰丙暧代替氯丙嗪,剂量为每次0.3-0.5mgkg,每4一6小时1次,配合物理降温。疗程约35日，用药过程中注意呼吸道通畅。2 .惭厥或抽摇“处理包括去除病因及镇静止痉。（如脑水肿所致者以脱水为主，可用20%甘露醇静脉滴注或推注（2030分钟内），每次1一2gkg,根据病情每4一6小时重复应用。同时可合用胀上腺皮质激紫、吠塞米（速尿）、50%高渗葡萄糖液注射。也可采用其他降低高颅压的药物。（2）如因呼吸道分泾物堤塞致脑细胞缺氧者,应以吸疾、给氧为主,保持呼吸道通畅,必要时行气管切开及人工呼吸。（3）如因高热所致者,则以降湿为主。（

12、4）若因脑实质病变引起的抽搐,可使用镇静剂。常用的镇静剂有:首选安定,成人每次10一20mg,小儿每次0.10.3mgkg（每次不超过IOnIg）,肌注或缓慢静注。或水合氯醛鼻饲或灌肠,成人每次12g,小儿每次IOOnIg/岁(每次不超过185,必要时可用阿米妥钠,成人每次0.2-0.5g,小儿每次5一10mgkg,稀释后肌注或缓慢静注,该药作用快而强,排泄亦快,但有抑制呼吸中枢的副作用，故慎用。也可用亚冬真疗法(用法见前述)。也可肌注巴比妥钠预防抽搐，成人每次0.1S0.2g,小儿每次58gkg,因有蓄积作用、不宜久用。3 .呼吸衰竭依引起的原因给予及时治疗,措施有，(1)呼吸道分泌物梗阻所

13、致者，吸疾和加强翻身及拍背引流呼吸道分泌物等，若疾液黏稠可霁化吸人a-糜蛋白酶,伴有支气管痉挛可用025%0.5%异丙胀上腺素雾化吸人。并适当应用抗菌药物防治细菌感染等。(2)由脑水肿所致者用脱水剂治疗。(3)气管插管。(4气管切开:呼吸道阻塞短期内无法解除,或需用人工呼吸通气者。如脑十型呼吸衰竭或呼吸肌麻痴;深昏迷者经一般吸疾、雾化吸入等不能改善通气状态者;假性延储麻瘀、吞咽功能不全、唾液不能排出者;年老体弱患者,有心血管功能不全,病情发展快,或有肺不张和缺氧时,应适当放宽气管切开的指征。(5)中板性呼吸衰竭有呼吸表浅、节律不整或发组时,可用呼吸兴奋剂,如首选洛贝林,成人每次3一6mg,小儿

14、每次0.15O.2mgkg,静注或静滴,亦可用尼可刹米、利他林、回苏灵等,可交替使用。若明显缺氧时,可经鼻导管使用高频呼吸器治疗（送氧压力0.4O.8kgcem:,频率80一120欣/分）。（6）改善微循环，减轻脑水肿，可用血管扩张剂如东蔗松碱,成人每次0.3-O.5mg,小儿每次0.02-O.03mgkg,稀释于葡萄精液静注或静滴，能改善微循环，并有兴奋呼吸中枢和解痉作用，1530分钟重复使用,疗程15日。此外尚有酚妥拉明、山菖蓉碱等。4 .循环衰竭重症乙型脑炎患者的后期循环衰竭常与呼吸衰竭同时出现,可根据病情选用强心剂、升压药,补充血容量,注意水、电解质平衡。（三）恢复期及后遗症处理要注意进行功能训练（包括吞咽、语言和肢体功能锻炼）,可用理疗、针炒、按摩、体疗、高压氧治疗等,对智力、语言和运动功能的恢复有较好疗效。知丁