医院医疗技术风险管理与预警制度.docx

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1、文档序号：Xxyy-ZWK-OOI文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院医疗技术风险管理与预警制度编制科室：知丁医疗技术风险管理与预警制度一、建立医疗技术风险管理组织（-）成立医疗技术风险管理领导小组，组长:院长副组长：医疗技术和伦理委员会办公室挂靠部门分管副院长成员：医务部科教科护理部院感科财务科器械科预防保健科人事科普外科骨科心血管内科胸外科ICU神经外科儿科麻醉科妇产科质控科投诉办办公室日常工作由医务部负责（二）医院医疗技术管理委员会、医院医学伦理委员会分别为技术风险管理专业审查和伦理审查组织。（三）各临床科室科主任为本科室医疗技术风险管理第一责任人，本院各级各类医师均应纳入管理范

2、畴。二、建立高风险诊疗技术目录。我院高风险诊疗技术目录为卫生部颁第三类医疗技术、卫生厅公布的第二类医疗技术及本院规定的四级手术。三、科室应对开展的高风险技术、近两年开展的新技术进行档案管理。档案内容包括申报材料及批件、获得准入的技术操作人员的执业注册情况、资质、相关履历，医院已具备的相关设备、设施、其他辅助条件、技术风险评估及应急预案，以及该技术准予开展之日起2年内，每年该技术的临床应用情况，内容包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等，二、三类技术还须报医务部备案并上报省卫生厅。四、实行医疗技术临床应用中止制度。对获准开展的高风险技术、近两年开展的新

3、技术定期质控。当主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用的，或发生与技术项目直接相关的严重不良后果的，应当立即中止临床应用并报医务部;当有关专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对临床应用带来不确定后果的或准入后1年内没有在临床应用的，应当及时报请医务部，按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。五、加强对临床科室技术操作者资质的管理。建立手术、介入、新技术操作人员的技能及资质数据库，定期对被授权人员进行技能及资质评价和审定，并及时更新数据库。六、加强对全院的医疗技术操作规范、操作技能的培训I。七、加强技术风险信息管理。定期对医疗技术投诉、在院

4、危重患者、住院超过30天患者、非计划再次手术患者相关信息进行分析，发现技术风险。八、实行技术风险预警制度。预警分为三级，一级预警项目是指违反有关法律、法规、规章、操作规程和诊疗常规，但尚未给患者造成损害或招致投诉等不良后果；二级预警项目是因发生一级风险预警引起患方投诉或一年内累计发生两次及以上风险预警；三级预警项目是指一年内发生两次及以上二级风险预警；出现医疗事件酿成医疗纠纷，责任者过失严重。九、医疗技术风险预警处置程序分为报告、受理和处理程序。各级医务人员一旦发现医疗技术风险发生要及时报告科主任，同时按医疗技术损害处置预案进行处置。科主任接到报告后要及时与患者及家属沟通，医务部、护理部、门诊部等科室对预警项目内容进行自查，限期整改并做好记录；监察室、医务部、投诉办、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应及时受理，不得推诿，并立即通知被投诉科室查找原因并限期整改；被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟在48小时内必须提出书面说明，相关部门根据情节、后果、态度和整改结果，依据相关规定作出处理。知丁