医疗机构费用情况统计表.docx

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医疗机构费用情况统计表填报单位（盖章）：填报时间:项目收治患者费用情况住院情况预测费用总计（万无）备注总人数其中：费用合卜（万元）良中：良中：平均住沃数均次费M元/次）在院人数医疗费用（万元）本地保患者本地医保原者地患一异例者一异地医保技者药品费耗材费检查检验费治疗费生活服务费医保支付个人负.担1一、医疗费用总体情况（一）住院费用其中：新冠肺炎治疗费用1、危重症病例2、.重症病例3、轻症病例（含普通）4、疑似病例（含双阴）（二）门诊费用县中：发热门诊费用（含门诊留）二、医院投入费用方护耗材（如：防护服）投入费用仓救设备（如：ECMO）投入费用吴院硬件投入（含改造和恢复费用）区院配套管理投入区院人力资源投入H赠物资预计数用他合计