医疗保险解除历年账户家庭共济申请表.docx

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医疗保险解除历年账户家庭共济申请表人员编码身份证号码姓名性别联系电话被授权人姓名被授权人身份证号码联系电话参保地医疗类型亲属关系备注本人申请解除上述被授权人的医疗保险历年账户家庭共济。授权人（签字）：年月日经办人（签字）：审核人（签字）：年月日年月日备注：1.授权人须携带本人身份证到就近社保经办机构窗口办理；2.历年账户家庭共济解除绑定从申请之日起开始生效。

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