佛山市南海区华南国际水果副食城47较大火灾事故调查报告.docx

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1、2023年4月7日凌晨1时许，位于佛山市南海区狮山镇街边社区的华南国际水果副食城A区1号大棚发生一起火灾事故，造成3人死亡，2人受伤，过火面积约1080平方米（以下简称“47较大火灾事故）。事故发生后，省、市领导高度重视，第一时间对伤员救治和善后处置工作作出批示，市、区、镇政府和相关部门负责同志赶赴现场组织开展应急救援工作。省安委办、消安委办分别对该起事故进行挂牌督办。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规要求，佛山市人民政府成立了由市政府分管领导任组长，市公安局、市应急管理局、市商务局、市市场监管局、市城市管理和综合执法局、市总工会、市消防救援支队、南海区人民

2、政府等单位组成的事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市检察院有关负责同志参加。市纪委监委同步成立追责问责审查调查组。调查组通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因和暴露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。经调查认定，佛山市华南国际水果副食城“47”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故单位基本情况1 .华南国际水果副食城，位于佛山市南海区狮山镇街边社区，占地面积204亩，整个项目从

3、2017年3月开始规划并启动，2017年4月开始动工建设，2018年11月建设完成并投入使用。市场内分为A区（水果区）、B区（副食品）、C区（香蕉区），共设有1800余间商铺。2 华南国际水果副食城平面图3 .佛山市华南德力商贸城物业有限公司（以下简称“德力物业公司”）,是华南国际水果副食城开办者和服务管理机构1生注册资本：人民币玖拾捌万元，类型：有限责任公司，成立日期：2017年3月30日，法定代表人：杨基，住所：佛山市南海区狮山镇罗村街边水果副食城内A区6路4B三楼08号（住所申报），统一社会信用代码：91440605MA4WCM834U,经营范围：物业管理；物业租赁；市场管理（依法须经批

4、准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），登记机关：佛山市南海区市场监督管理局，登记时间：2019年5月28日。该公司以授权经营管理协议书的形式委托伍国强、张辉荣等五人负责全面经营管理该公司。其中，伍国强负责安全和内部管理，张辉荣负责工程建设及日常维护，庞桂负责财务管理工作和市场内日常运营工作。另外有二人负责招商、办理相关政府手续等工作。4 .佛山市丰裕物业管理有限公司（以下简称“丰裕物业公司”）,是德力物业公司聘请的保安服务公司。注册资本：人民币壹佰零捌万元，类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2019年7月18日，法定代表人：张增红，经营范围：物业管理、停车场管理、酒店管理（不

5、含住宿服务及餐饮服务）、房屋修缮、自有房屋租赁、单位后勤管理服务、园林绿化管理、灭鼠及预防服务、害虫防治服务、建筑物外墙清洁服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），住所：佛山市禅城区张槎街道张槎二路古灶针织城C座10号2楼（住所申报），登记机关：佛山市禅城区市场监督管理局，登记时间：2019年7月18日。该公司与德力物业公司签订了华南国际水果副食城保安管理服务合同，派驻保安人员对华南国际水果副食城所指定的区域提供保安管理服务，并协助德力物业公司开展日常消防安全管理工作。（二）起火建筑情况起火建筑位于华南国际水果副食城西北角A区大棚（阴影部分），主要作为水果批发使用场地。经

6、查，A区大棚1-6号均为违法建筑。华南国际水果副食城大棚秋灾现场方位2.使用情况。该起火建筑共9个卡位，自南向北8个卡位分东西两排背靠背排列，最北端卡位为东西贯通，每个卡位有两个档铺（部分经营者有两个或多个档铺）。起火时所有档铺已全部出租，合计12个经营户。华南国际水果副食城大涮首层平面图（2）安全出口。该起火建筑内首层各个档铺的安全出口分别位于东、西方向，直通室外，夹层分别在东、西面墙面设置逃生窗口，没有安装防盗网，采用一条敞开式钢结构的疏散楼梯，往下直接通向地面。（3）消防设施与器材。该起火建筑设有室内消火栓，距离起火部位最近的一个室内消火栓位于30号铺与28号铺之间门口位置的钢柱上，30

7、号铺进深长度16米。该室内消火栓没有配置消防水带、消防水枪，各档铺没有安装应急照明灯、疏散指示标志、独立式感烟火灾探测器等消防器材，各商户自行配置若干具4kgABC干粉灭火器。（三）直接经济损失情况根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故直接经济损失为891.2万元。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过2023年4月7日凌晨0时50分许，华南国际水果副食城A区1号大棚32-34号商铺经营者王伟的妻子陆燕，发现隔壁30号商铺起火，迅速告知其丈夫王伟，两人大声呼叫“失火了:大棚26-28号商铺经营者唐某听到呼声后，迅速下楼跑到3

8、0号商铺，发现30号商铺冷库附近一铁筐内着火，铁筐里有纸箱、塑料筐及其它杂物，唐某迅速使用该商铺内的灭火器灭火，随后王伟也赶到协助用灭火器灭火，当用完该商铺的灭火器后，唐某又跑回自家商铺拿了一个灭火器，这时30号商铺傅某（经营者傅云滔的哥哥）从二楼窗口跳下，接着傅文博、黄信娥相继从窗口跳下；唐某、王伟用完灭火器后，就跑到商铺门口消火栓旁，但是发现消火栓附近没有消防水枪、消防水带。凌晨1时许，火势变大并迅速蔓延，王伟听到自己儿子王某呼救，迅速赶回32-34号铺施救，当时楼梯已被火焰封锁，无法通过楼梯逃生，王伟叫儿子王某从窗户跳下，其妻子被困夹层未逃生。此时，唐某发现火情无法控制也迅速撤离。（二）

9、灭火救援及现场处置情况1.应急救援情况。2023年4月7日凌晨1时01分，佛山消防救援支队指挥中心接到报警称:佛山市南海区狮山镇罗村华南国际水果副食城发生火灾。接警后，支队指挥中心立即调派罗村专职消防队、狮山消防救援站、桂城消防救援站、红沙消防救援站、特勤一消防救援消防站、大圃消防执勤分队，以及南海区消防救援大队、支队全勤指挥部共19车79人赶赴现场。1时16分，罗村专职消防队第一出动力量到达现场，1时33分，南海区消防救援大队指挥组到达现场，1时49分支队全勤指挥部到达现场。1时33分，南海区消防救援大队指挥组立即组织到场力量全力排查、搜救被困人员和控制火势蔓延。1时49分，支队全勤指挥部到

10、场指挥，1时55分现场明火基本控制，3时15分，现场明火被全部扑灭。6时11分，现场清理完毕，6时15分，支队全勤指挥部和增援力量分批次归队，辖区消防队伍罗村专职队留守在火灾现场，对现场进行降温，防止火势复燃。在扑救火灾过程中，1时55分，在37号铺夹层发现第一名遇难者陈其华，4时15分，在32号铺首层发现第二名遇难者陆燕，5时55分，在29号铺首层发现第三名遇难者童小钳，经医务人员确认，以上三名人员均己死亡；另外，有2名人员黄信娥、傅文博在火灾发生时受伤，体征正常，无生命危险。2.应急救援评估。各级领导和相关部门对事故应急救援和善后处置等工作高度重视，消防救援机构接处警响应迅速，现场处置得当

11、，救援指挥和应急处置工作符合程序，相关环节紧密衔接，信息报送流转及时。未发生次生、衍生事故。()善后处理情况事故发生后，南海区政府立即组织属地政府成立以镇领导班子成员任组长的3个专班，与死者家属“一对一”开展善后工作，妥善做好家属安抚服务C4月12日、18日，三名死者家属分别与德力物业公司签署民事调解协议。4月15日、16日、19日，死者遗体分别进行火化。两名伤者第一时间收治在佛山市第一人民医院，并组织有关专家全力救治，伤者病情平稳，逐步康复之中。善后工作组将视情安排心理医生对年幼伤者进行心理干预。三、事故直接原因(一)起火原因经调查，导致火灾的直接原因认定为遗留火种引燃大棚30号铺中部北边靠

12、近冷库的杂物堆上距地面高度约14米、距北墙约1.3米、距东墙约4.8米处，以此为中心的0.5米5米.5米范围内的纸箱、纸张、塑料筐等可燃物蔓延成灾。认定依据如下：1 .在外围走访排查群众近100人，制作询问笔录28份。其中对参与初期火灾扑救的28号铺唐某、32号铺王伟、报警人黄某重点进行询问指认，锁定起火部位位于30号铺中部北边靠近冷库的杂物堆范围内。2 .调取周边监控近26个摄像头，从其中起主要作用的9个摄像头中提取了监控录像近200小时。其中重点对30号与32号铺之间的监控画面进行分析，系统显示2023年4月7日00时51分22秒至00时52分30秒之间（校准北京时间为：2023年4月7日

13、00时55分42秒至00时56分45秒之间），30号铺冷库方向逐渐出现烟气和火光情况，并随时间推移逐步扩大。综合分析确定起火时间大约为2023年4月7日凌晨0时56分许，起火部位位于30号铺中部北边靠近冷库的杂物堆范围内。3 .通过询问当事人和从起火商铺租户微信中调取的微信视频，对现场物品摆放及电气线路进行了复原。在此基础上对30号铺电气线路进行勘验，大棚2排主供电线沿中间两排支撑钢柱自南向北架空布置，沿30号水果档中间钢柱接入30号铺电表，再进入空气开关，自空气开关出来后沿矮墙布置接入冷库、冰箱、电灯、插座等用电设备，线路布置在30号铺南半部分，30号铺北侧部分及冷库以西未布置电气线路及用电

14、设备，勘验人员对现场仔细清理后，从30号铺提取了电线插头、电箱、电表、冷库控制箱及其附属线路、燃烧残留物及烟尘等一批物证，送应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心和广东震华痕迹司法鉴定所进行检验鉴定，鉴定结果均未发现异常情况。4 .在市场范围内寻找与30号铺中部北面靠近冷库的杂物堆同类型的纸箱、纸张、塑料筐等物品在现场进行了微弱火源点燃可燃物的模拟实验5次，在特定位置、特定时间内能引燃模拟实验使用的可燃物。5 .排除施工作业引发火灾。起火前大棚30号铺没有施工、装修及改造等用火用电作业活动，排除施工作业引发火灾。6 .排除雷击引发火灾。经调取起火当日气象证明，起火前天气晴朗，无雷暴天气，排除

15、雷击引发火灾。7 .排除自燃引发火灾。经调查，大棚30号铺内未存放自燃性物质:现场勘验起火点处未见自燃物质及其残留物。8 .排除人为纵火。经调取火灾现场和周边的视频监控，走访事发现场群众、事发大棚区档主、市场保安人员、市场管理人员等，未发现有可疑人员故意纵火的违法行为。9 .经调查了解，起火建筑属于开放性场所，各类人员、市场内经营户和货车司机装卸货物、顾客挑选货进出商铺的情况较为频繁，部分人员在市场、商铺范围内吸烟、乱扔烟头等行为较为常见。综上所述，结合现场勘验、视频分析、走访询问、检验鉴定、模拟实验等调查手段，调查组确定起火部位为华南国际水果副食城大棚30号铺，起火点位于大棚30号铺中部北边

16、靠近冷库的杂物堆范围内。应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心对电气线路及其用电部件检验鉴定，广东震华痕迹司法鉴定所对烟尘和燃烧残留物进行检验鉴定，鉴定结果均未发现异常情况。起火原因认定为遗留火种引燃杂物堆上的纸箱、纸张、塑料筐等可燃物蔓延成灾。（二）火灾蔓延扩大原因1 .违规搭建铁皮棚房，首层是全敞开，没有采用实体墙进行物理分隔（只有高1.1米的矮墙），发生火灾后，由于30号商铺与其他商铺相连通没有物理分隔，加快了火势蔓延速度。2 .市场未按要求配置消防设施，根据起火现场周边的视频录像反映，距离起火部位最近的一个室内消火栓位于30号铺与28号铺之间门口位置的钢柱上。火灾发生后，周边商铺人员曾试图使用该室内消火栓进行灭火，但由于此处未配置消防水带和消防水枪，导致火灾发生后室内消火栓不能正常使用，无法及时扑救初期火灾导致火势蔓延扩大。3 .火灾发生