海军总医院疼痛评估表1.docx

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海军总医院疼痛评估表姓名 床号 性别 年龄 科室住院号患者目前诊断 导致疼痛原因（由管床医师填写）请在图中标明疼痛部位，/二在疼痛最剧烈的部位以患者疼痛性质：（选择其他需要额外注明疼痛性质）“ ”标出注：在选项前打J,可多选前面后面1.酸痛11.牵拉样痛C2.刺痛12.压榨样痛右左左工L右3.跳痛13.放电样痛4.钝痛14.电击样痛1 i LI5.绞痛15.烧灼样痛/八 f T V6.胀痛16.麻木样痛以丫为7.坠痛17.刀割样痛1J8.钻顶样痛18.束带样痛9.暴裂样痛19.轻触样痛10.撕裂样痛1其他疼痛的时间1 .持续性疼痛（选项前打J） 2.间断性疼痛a.与活动、翻身、吃饭、吞咽有关b.无明显规律，突发性（频率）c.规律性发作（填写发作的规律）日期天数1()疼987痛654评321分()时间日平均分药名剂量药名：0=无1=盐酸羟考酮缓释片2=芬太尼透皮贴剂3=硫酸吗啡控释片4二盐酸吗啡缓释片5=吗啡注射液6=哌替唾注射液7=强痛定注射液8=普瑞巴林胶囊9=（计量单位为mg） 注：平均分由医师填写