昏迷患者的评估量表及处置流程.docx

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1、昏迷患者的评估量表及处置流程昏迷：指各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动(意识、感觉和运动)处于严重而广泛抑制状态的病理过程，是一种严重的意识障碍，表现为部分或全部意识持续中断或完全丧失，是大脑功能衰竭的主要表现之一。意识障碍：是中枢神经系统对内外刺激做出有意义应答反应能力的减退或消失，而昏迷属于严重意识障碍的一种。昏迷的病因(1)颅内疾病脑血管病：脑出血，大面积脑梗死，蛛网膜下腔出血，小脑梗死，脑干梗死等。颅内占位性病变：脑肿瘤，脑囊肿等。颅内感染：脑脓肿，脑膜炎，脑炎，结核性脑膜炎，脑寄生虫病等。颅脑外伤：脑震荡，脑挫裂伤，颅内血肿等。癫痫：全身性强直痉挛性发作。(2)颅外疾病(全身性

2、疾病)：代谢性脑病：如肝性脑病，肺性脑病，肾性脑病，糖尿病相关性昏迷，低血糖昏迷，胰性脑病，甲亢危象，垂体性昏迷，黏液水肿性昏迷，水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。中毒性脑病：如感染中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出血热、伤寒，药物中毒，农药中毒，有害气体中毒，金属中毒，动物及植物毒素中毒等。思维导图读懂意识障碍的分类按照意识的不同可将意识障碍分为两类：一类以觉醒障碍为主，一类以意识内容障碍为主。昏迷的分级1、分级：昏迷按轻重又可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。2、昏迷：是严重的意识障碍，患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激反应很差或无反应，无睁眼运动，自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生

3、理反射可正常、减弱或消失，生命体征可稳定或不稳定。3、表现:浅昏迷表现为意识丧失，对高声反应及第二信号系统完全失去反应，对强烈的痛刺激尚可有简单反应，如压迫眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应。角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及胰反射等存在，生命体征稳定。中昏迷较浅昏迷重，对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。深昏迷最重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，病理反射消失，生命体征不稳定，处于濒死状态。昏迷的伴随症状(1)体温：高热多见于

4、重症感染，如肺炎、败血症、脑膜炎等，脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血，夏季患者高热至41C或以上，在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷。(2)脉搏：脉搏显著减慢或消失提示阿一斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩睡嗪类等药物中毒等。(3)呼吸：明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制，脑出血时呼吸深而粗，出现鼾声，呼气带氨臭味见于尿毒症，呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒，酒精中毒时呼气带浓酒气味，有机磷中毒时呼气带大蒜气味。(4)血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾

5、上腺皮质功能减退症等疾病时血压常有降低。(5)皮肤：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷，面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑等，口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。昏迷患者神经系统检查意义临床医生对昏迷患者重点检查内容： 意识障碍程度； 眼睛； 眼球活动及头眼反射； 眼底； 呼吸；运动功能；脑膜刺激征；感觉检查；反射检查等。(1 )意识状态：见上方意识障碍的分类(2 )眼睛米培力动：隆目.，的18讨叼见欢学或更自性自发性动，修示大购半胃窃注砌干6ifc闫丸.直是由评江潦用JB9浮与毫#消失,困疣于正中国峥止时眼博位反财性限造运动向下掠松 也轻成11尖，可见于丘胞或EB底部我充，或中断泛在病变正常阴 阚两

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8、消失或非同向偏斜提示脑干损害；反应正常见于心因性假性昏迷。(4)眼底视乳头水肿可见于颅内占位性病变，眼底片状出血见于蛛网膜下腔出血和大量脑出血。(5 )呼吸状态阵发性Cheyne-Stroke呼吸提示可能为大脑半球病变；不规则呼吸则可能是脑桥或延髓病变；呼吸过频过缓则见于代谢性脑病。(6 )运动功能肢体姿势：瘫痕侧肢体常外旋，即下肢外旋征；急性偏瘫者头、眼常向痛灶侧偏斜运动功能检查自主运动：无自主运动侧肢体为瘫痪傀；如无自主运动可给予疼痛剌激或将两侧肢体同时抬起，让其自然下落.其中下落快的一侧为瘫痪侧深昏迷时，全身肌力低下，蕤反射消失，病理征双侧均可阳性，此时判断瘫痪期较困难(7 )脑膜刺激征

9、脑膜刺激征昏迷患者必须检亘脑膜刺激征(8)感觉浅昏迷对疼痛剌激有反应，深昏迷时则感觉完全丧失感觉检查疼痛刺激诱发去皮质强直反应(屈肘、肩内收、腿及鳏部伸直)：提示丘脑本身病变或大脑半球巨大病疼痛刺激诱发去大脑强直反应(伸肘、肩及前臂内旋、下肢伸直)：提示中脑受损疼痛刺激后双侧肢体呈现对称性姿势提示双侧病变或代谢性疾病，单侧期E对称性姿势提示对侧大脑半球或脑干病变(9)反射检查深浅反才：一般昏迷患者无信限性脑部向变老，其深;戋反射呈对称性减弱期肖失，但有时随昏迷程度加反射检道继发性脑病病理反射多为双侧性 闰限在脑部癌交其病理反射多为单测愎，随君主者意识瘴碍加深，另T也可出财建反射国可有辣反射亢进

10、及病理征阳性如反射：砸第者出现筋通反射提示庶”及1帔(原发或缝发)我喊勘g昏迷的伴随症状(1)体温：高热多见于重症感染，如肺炎、败血症、脑膜炎等，脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血，夏季患者高热至4VC或以上，在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷。(2)脉搏：脉搏显著减慢或消失提示阿一斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩口塞嗪类等药物中毒等。(3)呼吸：明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制，脑出血时呼吸深而粗，出现鼾声，呼气带氨臭味见于尿毒症，呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒，酒精中毒时呼气带浓酒气味，有机磷中毒时呼气带大

11、蒜气味。(4)血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压常有降低。(5)皮肤：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷，面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑等，口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。GCS昏迷评分1、GCS昏迷分级量表睁眼语言运动4.自主睁眼5 定位准确3.语言刺激睁眼4-句子2疼痛刺激睁眼3.词语6 遵嘱活动5-疼痛定位4 .疼痛屈曲/回缩不睁眼2 发声1-无反应2疼痛伸展1 无反,应亢州市一重症睁眼反应你好，1无刺激睁眼E4刍发睁眼E3语言刺激睁眼E2疼痛刺激睁眼E1无反应疼痛刺激的临床要点运动反应临床要点

12、疼痛定位二 握拳疼痛异常屈曲w号外展强直弯曲 外展.遵嘱F*&M5，_疼痛定位F4F疼痛屈曲/回缩*4M3 ：f疼痛异常屈曲4M2 二F 疼痛伸展AM1V无反应疼痛屈曲/回缩疼痛伸展/AH 1二力受辔赚1堂4”请抓住我的手指”语言反应V5定位V4句子V3词语V2发音V1专新莞会应耋底GCS包括睁眼反应、运动反应和语言反应3个部分，总分最高15分，最低3分。临床上常用GCS量表对颅脑患者进行分型，其中13 15分为轻型，9 12分为中型，38分为重型，GCS4分表示预后不良。GCS量表因其量化指标少，具有简单便于记忆的突出优点。GCS 13-15 轻度脑损伤GCS 9-12中度脑损伤GCS 38

13、重度脑损伤* 提示昏迷需气管插管，之.仇财斤金意识水平评估意识水平的最好评估方式是用AVPU的首字母缩写作为指导来观察伤员的反应。AVPU分别代表： 意识清醒（Alert ） 对声音刺激有反应（Verbal ） 对疼痛刺激有反应（Pain ） 无意识（Unconscious ）1、清醒并与你适当交谈的伤员是意识清醒的。2、如果他们不是完全清醒，但仍然可以响应你的口头指令（如要求他们举手或移动脚趾），是对声音刺33、如果他们对口头指令没有反应，但在进行评估/操作时对疼痛有反应，或者当你用指关节摩擦他们的胸骨时，他们会退缩，就是对疼痛刺激有反应”的。4、如果他们对疼痛的刺激没有反应，那么就是无意识”的。机体反应水平RLSRLS- 1清醒：神志清楚,没有反应的延迟。清醒：定向准确，没有嗜睡（对于气管插管的病人，机体没有反应迟钝的迹象）。RLS- 2嗜睡：观察对轻刺激