抚州市基本医疗保险异地就医申请表.docx
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1、抚州市基本医疗保险异地就医申请表姓名性别出生日期照片医疗证号(必填)联系电话身份证号码单位(居委会)名称异地类别退休异地安置口异地工作口其他口医保参保人员类别异地住址及邮编异地定点医疗机构(三级)联系电话:异地定点医疗机构(二级)联系电话:异地定点医疗机构(一级)联系电话:审批意见:所在单位(或居委会)(签章)年 月 日审批意见:异地医保经办机构(签章)年 月 日审批意见:参保地医保经办机构(签章)年 月 日注:此表一式三份参保人员、参保单位(居委会)、参保地医保经办机构各执一份。异地安家人员医疗费用报销须知基本医疗保险制度日益受到广大参保人员欢迎,医疗保险覆盖面逐渐扩大。为了保障参保人员合理
2、医疗需求,方便就医对长期在异地居住和异地工作的参保人员(6个月以上)作如下规定:一、填写说明1、医疗证号是本人IC卡正面的编号,为必填项,目前为10位阿拉伯数字。2、异地类别是指在符合的方框内打钩。3、参保人员类别填写离休、退休或在职。4、异地定点医疗机构请根据自身要求选择1至3家,必须为居住地医疗保险定点医院并经异地医保经办机构盖章确认。一级医院一般指乡镇级别医院或社区服务站(中心),二级医院一般指县区级别医院,三级医院为最高级别,一般指省、市级医院。5、表格填写好,经所在单位(或居委会)盖章后,须以窗口直接办理或信件方式至抚州市医保局备案。二、就诊及报销须知1、异地安家人员必须在选定的医院
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