医院和社区卫生服务中心及医院感染检查标准.docx
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1、基层医疗机构医院感染管理质量评价督导检查表医疗机构名称:检查时间:年月日检查项目评价标准检查方法是否督查情况备注第一部分组织管理一、医院感染管理的组织机构和部门职责1.住院床位总数在IOO张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。查看资料2.医院院长或主管副院长作为医院感染管理工作第一责任人,一年至少两次召开医院感染管理会议,研究有关事项,并有会议记录。查看资料3.医院感染管理专(兼)职人员配备满足工作需要,有定期指导临床消毒隔离和预防控制医院感染的情况记录。
2、查看资料4.每个临床科室成立科室医院感染管理小组,并有其开展医院感染预防与控制工作情况记录。查看资料5.有各级各类人员医院感染管理的岗位职责并知晓。查看资料和现场提问6.医院感染管理专(兼)职人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识培训,持证上岗。查看资料二、医院感染管理规章制度结合医院具体情况,建立健全医院感染管理规章制度,至少有“医院感染管理制度”、“医院感染知识培训制度”、“医院感染监测制度”、“消毒隔离制度”、“手卫生制度”、“医院感染暴发报告及处置制度”、“职业防护制度”、“医疗废物管理制度”、“一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度”等。各重点科室和重点部门有
3、自己的管理制度。查看资料三、医院感染知识培训.1.各级各类人员须按要求参加医院感染知识培训每年至少两次,并有培训和考核记录。查看资料2.医院感染管理专(兼)职人员每年至少参加一次上级医院感染管理培训班或学术会议。查看资料检查项目评价标准检查方法是否督查情况备注第二部分基础措施一、医院感染监测与报告1.医务人员应当参照医院感染诊断标准(试行)(卫医发(2001)2号),掌握医院感染诊断标准。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时,应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告,并同时向所在地疾病预防控制机构报告。查看资料和现场提问2.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。现场查
4、看3.有医院监测计划,有目标性监测、全院综合性监测,监测的目录/清单范围符合医院感染监测规范要求。查看资料4.每年开展现患病率调查,调查方法规范.杳看资料5.医院感染病例要完善各项的辅助检查,确诊后填写“医院感染病例登记卡”,24小时内I:报医院感染管理部门。查看资料6.有医院感染病例登记本,医院感染病例及时登记、上报。杳看资料二、一次性使用无菌医疗用品1.一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购,购入时索要医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证及附件、医疗器械经营企业许可证等证明文件,并进行质量验收,建立出入库登记账册。现场查看2.用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期,进口产品
5、应有相应的中文标识等,发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。现场查看3.使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。现场查看三、医疗废物及污水管理I.医疗废物严格分类收集,密闭运送。包装物与容器符合国家规定,外标识明确。锐器等损伤性医疗废物置利器盒,感染性疾病患者的分泌物、排泄物等医疗废物置双层黄色包装袋。现场查看2.医疗废物应置于医疗废物暂存处的周转箱内,交接登记内容完善,登记资料齐全,与医疗废物集中处置单位进行交接登记的记录单至少保存3年。查看现场和资料检查项目评价标准检查方法是否督查情况备注3.医疗废物暂存处应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊防蝇、防蝉螂、防盗等安全措施,易于清
6、洁和消毒。查看现场4.医疗废物应该交由有资质的医疗废物集中处置单位处理,自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧,不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。查看现场和资料5.基层医疗机构污水处理应依据医疗机构水污染物排放标准(GB18466-2005)的相关要求进行,有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施,并设专(兼)职人员负责,健全制度,明确职责;设备运行正常,药品按时投放、定期进行监测,登记项目齐全,资料保存完整,污水排放符合国家标准。没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物,应当按照国家规定严格消毒,达到国家规定的排放标准后方可排放
7、。查看现场和资料四、消毒灭菌效果监测1环境卫生学:每季度对手术部(室)、产房、导管室、层流洁净病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心(室)、烧伤病房等高风险科室进行环境卫生学监测并记录,监测合格。查看资料2.使用中的消毒剂、灭菌剂的生物监测及浓度监测,各类灭菌渊的工艺监测、化学监测、生物监测和B-D试验,诊疗器械、器具和物品清洗和消毒的效果监测,内镜消毒灭菌效果监测,透析用水的水质监控应按规范进行并监测合格。查看资料工紫外线消毒:应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间,累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测,新灯管的
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