医院和社区卫生服务中心及医院感染检查标准.docx

《医院和社区卫生服务中心及医院感染检查标准.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院和社区卫生服务中心及医院感染检查标准.docx（9页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、基层医疗机构医院感染管理质量评价督导检查表医疗机构名称：检查时间：年月日检查项目评价标准检查方法是否督查情况备注第一部分组织管理一、医院感染管理的组织机构和部门职责1.住院床位总数在IOO张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。查看资料2.医院院长或主管副院长作为医院感染管理工作第一责任人,一年至少两次召开医院感染管理会议,研究有关事项，并有会议记录。查看资料3.医院感染管理专（兼）职人员配备满足工作需要，有定期指导临床消毒隔离和预防控制医院感染的情况记录。

2、查看资料4.每个临床科室成立科室医院感染管理小组，并有其开展医院感染预防与控制工作情况记录。查看资料5.有各级各类人员医院感染管理的岗位职责并知晓。查看资料和现场提问6.医院感染管理专（兼）职人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识培训，持证上岗。查看资料二、医院感染管理规章制度结合医院具体情况，建立健全医院感染管理规章制度，至少有“医院感染管理制度”、“医院感染知识培训制度”、“医院感染监测制度”、“消毒隔离制度”、“手卫生制度”、“医院感染暴发报告及处置制度”、“职业防护制度”、“医疗废物管理制度”、“一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度”等。各重点科室和重点部门有

3、自己的管理制度。查看资料三、医院感染知识培训.1.各级各类人员须按要求参加医院感染知识培训每年至少两次，并有培训和考核记录。查看资料2.医院感染管理专（兼）职人员每年至少参加一次上级医院感染管理培训班或学术会议。查看资料检查项目评价标准检查方法是否督查情况备注第二部分基础措施一、医院感染监测与报告1.医务人员应当参照医院感染诊断标准（试行）（卫医发（2001）2号），掌握医院感染诊断标准。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。查看资料和现场提问2.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。现场查

4、看3.有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合医院感染监测规范要求。查看资料4.每年开展现患病率调查，调查方法规范.杳看资料5.医院感染病例要完善各项的辅助检查，确诊后填写“医院感染病例登记卡”，24小时内I：报医院感染管理部门。查看资料6.有医院感染病例登记本，医院感染病例及时登记、上报。杳看资料二、一次性使用无菌医疗用品1.一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证及附件、医疗器械经营企业许可证等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。现场查看2.用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品

5、应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。现场查看3.使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。现场查看三、医疗废物及污水管理I.医疗废物严格分类收集，密闭运送。包装物与容器符合国家规定，外标识明确。锐器等损伤性医疗废物置利器盒，感染性疾病患者的分泌物、排泄物等医疗废物置双层黄色包装袋。现场查看2.医疗废物应置于医疗废物暂存处的周转箱内，交接登记内容完善，登记资料齐全，与医疗废物集中处置单位进行交接登记的记录单至少保存3年。查看现场和资料检查项目评价标准检查方法是否督查情况备注3.医疗废物暂存处应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊防蝇、防蝉螂、防盗等安全措施，易于清

6、洁和消毒。查看现场4.医疗废物应该交由有资质的医疗废物集中处置单位处理，自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。查看现场和资料5.基层医疗机构污水处理应依据医疗机构水污染物排放标准（GB18466-2005）的相关要求进行，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全,资料保存完整，污水排放符合国家标准。没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放

7、。查看现场和资料四、消毒灭菌效果监测1环境卫生学：每季度对手术部（室）、产房、导管室、层流洁净病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心（室）、烧伤病房等高风险科室进行环境卫生学监测并记录，监测合格。查看资料2.使用中的消毒剂、灭菌剂的生物监测及浓度监测，各类灭菌渊的工艺监测、化学监测、生物监测和B-D试验，诊疗器械、器具和物品清洗和消毒的效果监测，内镜消毒灭菌效果监测，透析用水的水质监控应按规范进行并监测合格。查看资料工紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间，累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的

8、照射强度不得VIoOUWc使用中灯管不得V70gYcm2,照射强度监测应每半年一次，生物监测必要时进行。查看资料五、职业暴露1.有职业暴露培训内容和落实措施。查看现场和资料2.医务人员诊疗过程中应遵循标准预防的原则，应备有相应的防护用品，并根据在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。查看现场和资料检查项目评价标准检查方法是否督查情况备注3.医务人员知晓发生职业暴露的处理流程。现场提问第三部分重点部门管理一、手术室（若有，包括门诊手术室）1普通手术室：分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。查看现场2.洁净手术室：分为洁净区与非洁净区，区域之间应设缓冲室或传递窗

9、。查看现场3.应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。查看现场4.连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。查看资料5.凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。查看现场和资料6.手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。查看现场和资料7.灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内，各类包符合要求，包外标示齐全，无过期物品。查看现场和资料8.麻醉用具定期清洁、

10、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。查看现场和资料9.各类设备、物品整洁卫生，空气、物表体表、消毒剂及手卫生监测合格查看资料10.严格遵守手卫生规范，按规范要求配置洗手设施，正确洗手和手消毒。查看现场I1清洁用具应分区使用，抹布、拖把与水桶等清洁用具应分室标注专用（并以颜色进行区分）。抹布应做到每清洁一个单位物品（物表）一清洗，不得一块抹布连续擦抹二个不同的物品表面：用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。查看现场12.医疗废物分类收集，密闭运送。包装物与容器符合国家规定，外标识明确。锐器放入锐器查看现场和检查项目评价标

11、准检查方法是否督查情况备注盒。手术过程中产生的废弃的肉眼无法识别的人体组织、器官按照病理性废物处理；可以辨认的人体组织、器官按照尸体处理。内固定钢板等废物按照医疗废物处理。交接登记内容完善，登记资料齐全。资料二、产房、人流室（若有）1.布局合理，严格划分三区，分界标志明显，人流、物流各行其道，避免交叉。限制区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区内设置待产室、隔离待产室、器械室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接待室、污物处置室、卫生间。分娩室宜设一张产床，无条件达到的最多设两张产床，但每张产床使用面积不少于16产床之间须有屏障设施。建议产房（人流室）使用面积不少于2

12、O查看现场2.凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作，工作人员疑有感染性疾病时，应避免接触病人或采取相应的防护措施.非本室人员未经许可不得入内。查看现场3.接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”。查看现场4.接送病人平车定期消毒，产妇拖鞋用后刷洗消毒，工作人员拖鞋每日刷洗，每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒2次。查看现场和资料5.产妇产前应做HBWHIV.HCV等感染性指标监测，阳性者及未进行经血传播疾病筛查的产妇应隔离待产、分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应

13、严格进行终末消毒。查看现场和资料6.清洁用具应分区使用，抹布、拖把与水桶等清洁用具应分室标注专用（并以颜色进行区分）。抹布应做到每清洁一个单位物品（物表）一清洗，不得一块抹布连续擦抹二个不同的物品表面。查看现场和资料检查项目评价标准检查方法是否督查情况备注7.医疗废物分类收集，密闭运送。包装物与容器符合国家规定，外标识明确。锐器放入锐器盒。患有或疑似传染病产妇胎盘必须放入黄色塑料袋内密闭运送，按病理性医疗废物处理（需签知情同意书）。交接登记内容完善，登记资料齐全。*人流室参照产房执行。查看现场和资料三、口腔科（若有）1.布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。查看现场2.开展拔牙、口腔外伤

14、缝合等项目的应设置口腔外科诊室。查看现场3.手机、车针、拔牙器械、根管治疗器械、手术治疗器械、牙周治疗器械等数量应与病人相适应。使用防虹（回）吸手机。查看现场和资料4.进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。查看现场和资料5.配备非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，应配备洗手液或干燥保存的肥皂，洗手处应张贴洗手流程图。干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求，宜选择干手纸巾。每1-2张诊疗台设一套洗手设施。每个诊疗台应配有速干手消毒剂，手消毒剂应符合国家标准，含醇类手消毒剂开启后一个月有效。洗手液、速干手消毒剂和/或纸巾应有一定的消耗量。查看现场和资料6.口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。查看资料7.医务人员防