2型糖尿病患者糖尿病自我管理活动量表.docx

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2型糖尿病患者糖尿病自我管理活动量表姓名：性别：年龄：科别：床号：诊断：病案号：填表说明:以下问题是想了解您糖尿病自我管理（饮食、运动、血糖监测、足部护理、遵医用药）的情况，请您根据过去7天的实际情况，在合适的天数上达“J条目012345671在过去的7天中，您有几天按照糖尿病的饮食要求吃东西？2.在过去的1个月中，平均来讲您每周有几天完全按照糖尿病的饮食要求吃东西？3.在过去的7天中,您有几天在吃饭之外，会再吃一些水果或蔬菜？4.在过去的7天中，您有几天吃高脂的食物如肥肉、动物内脏等？5.在过去的7天中，您有儿天腾出30分钟来运动？6.在过去的7天中，您有几天在做家务或工作之余参与到某个特定的运动项目（如游泳、散步及自行车中）？7.在过去的7天中，您有几天监测血糖？8.在过去的7天中，有几天是完全按照医生的要求测血糖？9.在过去的7天中，您有几天检查您的双脚？10.在过去的7天中，您有几天在穿鞋之前检查您的鞋子里面？11.在过去的7天中，您有几天按照医生的要求吃口服药或注射胰岛素？