师生员工健康申报表.docx
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1、师生员工健康申报表老师和学生员工健康申报表姓名性别民族:出生年月学校班级.政治面貌身份证号联系一直在*市本级范围内本人目前健康情况 健康,健康码是 绿 码,行程卡是一卡,(有/无)星号。截至今天的前14天内,本人及共同居住者(有/没有)从中高风险地区所在县(市、区)旅居史,和确诊病例、疑似病例、无病症感染者(有/没有)过接触。假设有,本人及共同居住者或接触过的风险人群是从(哪些县市区)回来的,途径或停留了_ (哪些县市区)。本人及共同居住者(没有)发热等身体不适病症。曾经在*市本级范围外本人在近14天内到访过一精确到县级),于2022年_月_日自一(县市区通过一交通方式返回*,本人在外地期间(
2、有/没有)和确诊病例、疑似病例、无病症感染者有密切接触史,(有/没有)发热等身体不适病症。本人目前健康情况健康码是一码,行程卡是一卡,有/无)星号。截至今天的前14天内,本人及共同居住者(有/没有)从中高风险地区所在县(市、区回来的,和确诊病例、疑似病例、无病症感染者有/没有)过接触。在此,本人郑重承诺:1 .以上填写的所有信息均真实准确,无瞒报、谎报情况;2 .严格遵守*市委市政府及学校关于新冠肺炎疫情防控工作的要求;3 .返校后严格遵守校纪校规,未经批准不离开校园,不接受外来探访;4 .返校后积极主动配合学校体温监测工作。出现乏力、咳嗽、鼻涕、气促等不适病症,及时主动向学校教师报告;5 .
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