2023版眼科病例模板.docx

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1、2023年版眼科病例模板姓名：性别：男年龄：入院时间：职业：婚姻：已婚民族：汉族病史采集：现住址：邮编：病史叙述者：患者本人联系人：与患者关系：可靠程度：可靠地址：电话：过敏史：无身份证号:科室第1次入院记录主诉：双眼视物模糊5年，左眼加重2月余现病史：5年前无明显诱因出现双眼视物模糊，无畏光流泪，无 眼红眼痛，无眼前黑影飘动，无视物变形，无黑幕遮挡感，无眼 部分泌物增多，无恶心、呕吐等不适。3年前因视物模糊就诊 *诊断为左眼青光眼、右眼白内障，给予滴眼液 治疗（具体用药及药量不详）。治疗效果欠佳。2月前，上述症 状呈渐进性加重，一直未予诊治。近来双眼视物模糊明显加重， 影响日常生活，现来我院

2、门诊就诊，以青光眼收住入院。患 者发病以来，精神可、睡眠可、饮食可、二便正常。既往史：否认“糖尿病、高血压”病史。否认”肝炎、结核”等其他传 染病史及其接触史。无其他手术外伤史，无输血、献血史。无食 物药物过敏史。预防接种史随当地社会进行。个人史：生于原籍。无疫区，疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、 低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，吸烟 日20支*30年，偶有饮酒。无吸毒史，无冶游史。婚姻史：适龄结婚，婚后育有3子2女，均体健，爱人健在。家族史：父母已故（均正常死亡），兄妹4人，1弟2姐，均健 康。否认家族中存在其他遗传性病史。体格检查T 36.3oC P 62 次/分

3、 R 17次/分 Bp 124/ 84mmHg发育正常，体型中等，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位， 神志清楚，查体合作。全身正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢 痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结 未触及肿大。头卢页无畸形，无眼睑水肿，结膜正常，巩膜无黄染， 瞳孔等大同圆，外耳道无异常分泌物，口唇无发绢，乳突无压痛，听 力粗试无障碍。嗅觉正常，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、 震颤，齿龈正常，咽部粘膜无充血、，双侧扁桃体无肿大。颈软无 抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉回流 征阴性，甲状腺无肿大。无压痛、震颤、血管杂音。胸廓正常，胸 骨

4、无叩痛，呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常。双侧叩诊呈轻 音，呼吸规整，肺部：双肺、呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，无 胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心界叩诊无扩大，心尖搏动正 常，心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛， 腹部无包块。肝脾脏肋缘下未触及，Murphy氏征阴性。双肾区无 叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。 脊柱，正常生理弯曲双下肢无浮肿。四肢肌力肌张力正常，生理反 射存在，双侧病理征阴性。颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。专科检查眼别右眼(OD)视视力：0.15力矫正视力：眼眼睑

5、皮肤无红肿及压痛，睫睑毛及睑缘位正，眼睑启闭正常。泪泪腺无红肿、压痛，泪点位器正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓 性分泌物溢出，冲洗通畅。左眼(C)S)视力：025矫正视力：眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑 缘位正，眼睑启闭正常。泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪 囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌 物溢出，冲洗通畅。结结膜无充血、水肿及增生，膜无乳头、滤泡及瘢痕，无结石、疱疹 及异物，结膜囊未见粘脓性分泌物。巩巩膜正常，无黄染、充血、膜结节、隆起及压痛。角直径约11.0mm,透明，无膜知觉减退、浑浊、浸润、着色及溃疡。前深度正常，无变深、变浅，房无积血、积脓及异物，闪辉（）虹虹膜棕色，纹理清，无粘连、

6、膜萎缩及新生血管。瞳瞳孔圆，直径约3mm,居孔中，对光反射存在。晶状浑浊体玻璃 透明，无液化、浑浊、积血、体积脓。眼眼眶对称， 无眶缘缺损、结膜无充血、水肿及增生，无乳头、 滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物, 结膜囊未见粘脓性分泌物。巩膜正常，无黄染、充血、结节、 隆起及压痛。直径约ILOmm,透明，无知觉减 退、浑浊、浸润、着色及溃疡。深度正常，无变深、变浅，无积血、 积脓及异物，闪辉（）虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩 及新生血管。瞳孔圆，直径约3mm,居中，对 光反射存在。浑浊透明，无液化、浑浊、积血、积脓。眼眶对称，无眶缘缺损、压痛、眶 压痛、肿块、球后脓肿、血肿，无眶壁骨 折。眼饱满，无

7、突出、内陷、萎缩，球无内斜、外斜、上下斜，运动自如。眼13.3mmHg压眼眼底视盘边界清，色淡底红，C/D约0.3,黄斑中心凹反光可见，视网 膜及血管未见明显异常，眼底呈豹纹 状。肿块、球后脓肿、血肿，无眶壁骨折。饱满，无突出、内陷、萎缩，无内 斜、外斜、上下斜，运动自如。35.2 mmHg眼底视盘边界清，色淡红，C/D约 0.69,黄斑中心凹反光可见.眼底呈豹纹状，可见少量硬性渗出辅助检查L心电图：窦性心动过缓。（2021-03-16本院查）2 .双眼视野检查：双眼管状视野。（2021-03-16本院查）3 .验光:R:S +2.50 C -1.25 A 86 L:S +1.00 C -1.

8、00 A 83o（2021-03-16 本院查）4 .左眼频域前节OCT :前房角：23.3。（ 2021-03-16本院查）6 .双眼频域后节OCT :右眼视网膜及黄斑中心凹未见明显异常； 左眼面积杯盘比:0.69 ,垂直杯盘比:0.83 ,水平杯盘比:0.92。（2021-03-16 本院查）7 .双眼无散瞳眼底照片：左眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D约 0.69 ,黄斑中心凹反光可见.眼底呈豹纹状，可见少量硬性渗出； 右眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D约0.3 ,黄斑中心凹反光 可见视网膜及血管未见明显异常，眼底呈豹纹状。（2021-03-16 本院查）初步诊断：L左眼青光眼2.右眼老年性白内障住院医师：* 主治医师：*