2023年碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌感染的诊断治疗预防和控制指南感染防控部分完整版.docx

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1、2023年碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌感染的诊断、治疗、预防和控制指南-一感染防控部分（完整版）2023年2月，中华医学会细菌感染与耐药防治分会、国家卫生计生 委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会、中国医药教育协会 感染疾病专业委员会联合在Journal of Microbiology, Immunology and Infection （影响因子10.273 ）发表了碳青霉烯类耐药革兰阳性 杆菌感染的诊断、治疗、预防和控制指南，题目为Guidelinesforthe diagnosis, treatment, prevention and control of infections ca

2、used by carbapenem-resistant gram-negative bacillio 碳 青霉烯类耐药革兰阳性杆菌（CRGNB）的传播是一个全球性的公共卫 生问题。CRGNB分离株通常具有广泛的耐药性或泛耐药性，导致抗 菌治疗选择有限且死亡率高。涵盖临床感染病学、临床微生物学、临 床药理学、感染控制和指南方法学专家的多学科指南制定小组根据现 有最佳科学证据共同制定了本临床实践指南，以解决有关实验室检测、 抗菌治疗和预防CRGNB感染的临床问题。本指南侧重于碳青霉烯类 肠杆菌（CRE ）.碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB ）和碳青 霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA ） 0从

3、当前临床实践的角度提出了 16个临床问题，并使用PICO （人群，干预，对照和结果）格式转化 为研究问题，以收集和综合相关证据，以提供相应的建议。采用推荐 分级、评估、制定和评价（GRADE ）方法评价相应干预措施的证据质 量、获益和风险状况，并制定推荐意见或建议。从系统评价和随机对 照试验（RCTs ）中提取的证据被优先考虑用于治疗相关的临床问题。 在没有RCT的情况下，观察性研究、非对照研究和专家意见被视为补 充证据。建议的强度分为强或有条件（弱）。为建议提供信息的证据 来自世界各地的研究，而实施建议则结合了中国的经验。本指南的目 标受众是参与感染病管理的临床医生和相关专业人员。指南开发小

4、 组（GDG ）认为16个关键临床问题在CRGNB感染管理中高度优先 考虑，包括3个用于CRGNB实验室检测的PICO问题，10个用于抗 菌治疗问题和3个用于感染预防和控制问题。本文翻译感染预防与控 制问题【第13-16个问题，PICO question 13-16碳青霉烯类耐药 革兰阴性杆菌（CRGNB）医院感染的预防与控制 CRGNB感染大 多是医院获得性的。有效实施感染控制措施对于预防和控制CRGNB 感染至关重要。本节研究了主动CRE筛查和接触隔离、肠道CRE去 定植、医院手卫生设施设计和放置等措施对CRGNB预防和控制的影 响。 问题13 :是否应在医院迸行积极的CRE筛查，特别是对

5、 于血液恶性肿瘤患者，是否推荐在化疗或移植前进行CRE筛 查？ 建议:建议在医院积极筛查以下人群的CRE携带情况（有条件 的建议，质量很低的证据）:1）有CRE定植/感染史的患者；2）与患有 CRE定植/感染的其他患者共用医院病房的患者；3）预期入住ICU（包 括新生儿ICU）的患者大于2天；4）化疗、实体器官、骨髓或造血干 细胞移植前的血液恶性肿瘤患者，以及中性粒细胞减少性发 热。实施考虑:进行积极的CRE筛查以及在哪些人群中进行筛查的决定由 各个医疗机构根据当地的实际情况、具体需求以及在各个机构中的可 行性（例如，CRE在特定人群中的患病率、在每个病房/部门中的分布 模式、筛查测试以及当地

6、可用的方法）来确定。建议从血小板计数低或 直肠/肛周病变（如脓肿或溃疡）患者中采集粪便进行CRE筛查。细菌培 养可采用选择性培养基。如果可能的话，也可以在医疗机构使用碳青 霉烯类药物耐药性的基因检测。证据概述：一项系统综述重新分析了 17项符合有效医疗实践和组织 （EPOC）标准和间断时间序列（ITS）设计的研究。其结果表明，包括感染 预防和控制的积极筛查在内的集束化干预措施可降低CRE. CRAB和 CRPA感染或定植的发生率。九项CRE相关研究表明，包括积极筛查 在内的一系列干预措施可显著降低CRE感染或定植的发生率（斜率变 化至-3.55 ,水平变化或即时水平变化:-1.19至-31.8

7、0）。四项 研究表明，干预后每IoOOO患者日CRE感染发生率显著降低（斜率变 化:-0.32至-3.55 ,水平变化:-1.19至-31.80）。在以色列进行的一项 研究表明，在实施积极筛查干预后的第17个月，除了对ICU和观察 病房住院患者的接触预防措施外，在CRKP感染爆发期间每周对肠道 CRKP进行积极筛查可将高危单元的CRKP感染率降低4.7倍。目前 可用的证据来自具有相对较高偏倚风险的观察性研究。此外，很难准 确判断观察到的临床获益中有多大比例与筛查直接相关。由于缺乏直 接证据，关键结果的证据质量很低。中国的三项干预前后研究 （N =2971）评估了在接受化疗或免疫治疗的未接受造血

8、干细胞移植的患者中进行CRE筛查（连续或一次性）与不进行筛查的效果。积极的CRE 筛查平均减少了 13 例 CRE 感染(RR=O.47 ,95% CI 0.29-0.77)(在线补充图S13.1)和12例死亡(RR = O.32 , 95% CI 0.16-0.64)(在线补充图S13.2）与未进行活性筛选的患者相比，每IOOO名患者中。大量 证据的质量很低。SoF （ Summary of Findings tables ,研究结果摘要 ，下 同） 见 在 线 补 充W4 5H2Hwmg 2920Tmo-TiftQ rars 2020 MnUbtM VS no serMnTino-TmQ

9、rB 2W single v8 creeng vangT2019101 1954 209 F1B115 4 r 311 11 1% 3 H e 9 20 9RM(R4dai(MCTotal ever*sHotm9wattf ChP441,d(3(P0。联 P= 3TeyfOr OMeHi eftcr Z 29 IP = O Og)1S1537(M7)(Ud.0J7|sr*g no rrgd22 ID 10,0 49( 027 ID 03,219( 10 IO 30. 3 BM 79 io 32.1 r图S13.1主动筛查CRE与不主动筛查：CRE感染M31t M1%311 11 0%719 2

10、0 9%TUi(MCTotal evertsH-artltr ChP=，效 =3(P=0 34)P I1TetffOt OMerafl effect Z = X2 (P = 0 0D1)151311252勉143|samg no rrgCIBIO 05,Q 4 01010 01.3271 0”(01.箝| 990 ID 19. 1 I*图S13.2主动CRE筛查与不主动筛查：死亡率建议依据：1）关于积极CRE筛查的研究一致表明，随着筛查的实施, CRE感染的发生率显著降低，这表明此类干预可能会带来一些临床益 处。2）采用常规方法（如收集粪便或直肠拭子）进行的主动CRE筛查为 在大多数医疗机构中

11、是可行和可接受的。3）主动筛查可能会产生额外 的健康资源消耗和潜在危害（如直肠拭子采样导致的粘膜损伤）。在许 多医疗机构中，CRE携带者的隔离空间非常有限。总体而言，GDG（指 南制定小组，Guideline development group下同）同意积极筛查是 有利的，因为其利大于弊。问题14。是否应该实施包括接触隔离CRGNB感染患者/携带者在内 的集束干预来预防CRGNB感染? ?建议:对于医院环境中CRGNB感 染或定植的患者，建议采用包括单室或同种病原同组隔离在内的集束 化干预方案（强烈建议，低质量证据）。实施考虑：1）首选单间隔离，对 CRGNB感染/定植者应设置单独卫生间。2）

12、当资源有限时（如需隔离 的患者过多而可用房间过少），宜优先对大便失禁或尿失禁、使用侵入 性器械/设备或有持续伤口分泌物的患者进行单室隔离；对感染或定植 有相同CRGNB病原体的人进行分组隔离。3）指定护理CRGNB感染 或定植患者的护理人员不应参与其他患者的护理（护理人员分组）。4） 建议不允许护理人员长时间留在病房里照顾被隔离的病人。证据概述:接触隔离、主动筛查等集束化管理措施与医院感染的预防控 制密切相关。通常，第一步是筛选，然后是分离。因此，多项研究的 证据和结论与问题13中的相同。三项与CRAB相关的研究表明，包 括隔离受感染/定植个体在内的多种干预措施显著降低了 CRAB感染/ 定植

13、率（斜率从-0.01变为-4.81）。包括隔离在内的多种干预措施显著 降低了 CRPA感染/定植率（斜率变化:-1.36）。在韩国医院进行的一项 研究表明，积极的接触预防措施和隔离以及强化的手部卫生教育和积 极的监测可显著降低CRE感染或定植率。一项中国研究报告称，在CRE高危病房（儿科ICU.新生儿ICU和血液学）的住院儿童中实施了 CRE定植的积极筛查，超过80%的CRE阳性新生儿在单室或同室隔 离中隔离。这些干预措施将新生儿ICU的医院CRE感染发生率从 1.96%降低到0.63% ,在普通新生儿病房感染发生率从0.57%降低到 0.30% （ P 0.05 ）。然而，在同期医院内CRE

14、感染率显示在未实施 隔离的其他非新生儿病房中无显著变化。目前可用的证据来自观察性 研究。证据有些间接，关键结果的证据质量很低或非常低。建议依据：1）尽管尚未开展高质量的RCT研究来探讨这一临床问题,但观 察性研究一致表明，包括接触隔离在内的束管理方案可降低住院患者 的CRGNB感染或定植率。2）来自临床实践的专家经验表明，在临床 管理中普遍接受包括隔离在内的集束化管理，并且在大多数医疗机构 中是可行的。然而，单间隔离在一些国家的可行性较差，在大多数医 疗机构中没有足够的单间可用于CRGNB感染/定植患者。3）隔离可能 会对部分患者造成心理不适，增加卫生资源的消耗，尤其是单间隔离。 GDG同意临

15、床采用包括隔离在内的集束化管理方案利大于弊。问题15。是否应推荐CRE定植患者，尤其是血液恶性肿瘤患者进行 肠道CRE去定植？建议:GDG不支持或反对临床实践中的肠道CRE 去定植（无建议，低质量证据）。实施考虑:现有证据不足以支持或反 驳肠道CRE去定植。应根据具体病例考虑肠道去定植，并充分评估其 潜在益处（进展为感染的可能性，例如，患者是否处于严重免疫缺陷或 免疫力低下的状态）和危害（损害肠道菌群并造成附带损害）。目前，没 有绝对有效的去定植方案。 证据概述:来自以色列的两项RCT(N = 192和一项观察性前后对照研究(N = 221)评估了肠道CRE去 定植的效果。去定植治疗方案包括单独服庆大霉素或多粘菌素E或 联合服庆大霉素或多粘菌素E 7天或60天，口服庆大霉素或阿米卡星联合新霉素10天或直至出院。这些RCT表明肠道CRE去定植治 疗有效，平均每1000名患者减少了 238例全因死亡(RR=O.50,95%CI 0.31-0.82)(在线补充图S15.1)和增加了 296例成功根除病例(R