2023年度依法自查报告.docx

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1、*妇幼保健院2022年度全面依法自查工作报告*市卫生计生监督执法支队：根据*省卫生健康委员会转发关于印发医疗机构依 法执业自查管理办法的通知 的通知的要求。我院高度重视 依法执业的重要性，为进一步加强内部管理，提高医疗服务 质量，强化依法执业意识，严格落实法律法规和规章制度， 开展了院内依法执业专项自查，现将自查及整改情况总结汇 报如下：一、严格按照诊疗科目依法执业我院严格按照*市卫生健康委审核发放的医疗机构执 业许可证上核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，无超范围 执业现象；医务科专人负责医疗机构执业许可证、母婴 保健技术服务执业许可证放射诊疗许可证等医院许可证 的定期校验及信息变更等工作，相关

2、执业许可期限均在有效 期内。二、医务人员按执业资质范围依法执业我院医生、护士均按照中华人民共和国执业医师法 护士执业注册管理办法的规定进行执业注册登记。开展 母婴保健技术服务的医务人员均依法取得了母婴保健技术 考核合格证。（含助产、计划生育、婚前医学检查、产前筛 查），医院未聘用非专业人员从事医疗活动，未取得执业证书 的医护人员均在有执业资格人员的指导下开展相关医疗活 动。无独立从事相关诊疗工作。自查中清理出1名护士需延 续注册。今年参加母婴保健技术服务新入与需要换证的14名 医护人员已完成新办或换合格证的办理。三、严禁科室出租承包我院无出租承包科室以及出借、转让医疗机构执业许 可证的行为，无

3、对内实行经济独立核算、对外合作的科室 及项目，无个人或者组织合作购置医疗设备的情况。四、规范医疗技术管理根据医疗技术临床应用管理办法和医疗机构手术 分级管理办法（试行）等规范性文件的要求，我院进一步健 全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立了医疗技术 管理档案。我院制定并下发了医疗技术准入和分类管理制 度、手术分级管理制度等，并按制度要求开展医疗技术 的临床应用管理。同时按照手术分级管理制度，制定了具体 实施细则以及手术分级目录，对医师的专业技术能力进行评 估审核，评定手术权限。五、限制性医疗技术已按规定备案根据*省卫生计生委关于取消第二类医疗技术临床应 用准入审批有关工作的通知及*省卫生

4、计生委关于进一 步加强医疗技术管理的通知的要求。我院未开展限制、禁 止临床应用的医疗技术以及医疗技术临床研究。六、重视医疗质量与安全管理我院高度重视医疗质量与安全的落实情况，成立了由院、 科两级管理组织组成的医疗质量控制体系，院科两级分别组 织对医务人员医疗质量管理相关法律法规及核心制度的培 训，努力提高全体医务人员依法执业的责任意识。医务科已 于今年11月已组织全院法律法规、核心制度及“三基”培训 考核，合格率达100%。科室质量管理小组负责本科室医疗质 量与安全核心制度及临床诊疗操作技术规范等的培训、落实, 对违反诊疗常规，可能影响或已经对医疗质量造成损害的医 疗行为落实处罚及整改责任，保

5、障医疗质量和安全。院科两 级分层负责对医疗质量的考核工作。医务科从院级层面负责 每月对各科室医疗质量的考核，由各科室推选的人员组成医 院质控小组成员，共同参与院级质控工作。科室质控小组负 责对本科室的医疗质量进行质控，并将相应的整改措施报医 务科督促落实整改。医务科在对基础质量加强控制的基础上, 重点关注医疗质量与安全的关键环节质控，以核心制度的落 实为中心，尤其关注重点科室（产房、手术室）和重点环节 （麻醉、手术、分娩等），对质控中发现的问题以质量改进单 的形式下发并要求限期整改。医务人员按照相关法律法规 的规定，履行了合理诊疗义务及知情告知义务，自查中未发 现违反诊疗常规指南的医疗行为，对

6、高风险技术均履行了书 面知情同意并签字，但个体化医患沟通尚需进一步改善。七、未违规发布医疗广告八、依法进行人工终止妊娠管理我院严格按照国家卫生计生委第9号令禁止医学需要 的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的规定执行，在 超声科、门诊手术室外醒目处张贴了禁止非法鉴定胎儿性别 的标识。我院为*省卫生计生委指定的医学需要的胎儿性别 鉴定的医疗机构，严格按照规定对有医学需要的胎儿进行性 别鉴定。自查中发现国家卫生计生委第9号令出台后，我院 计划生育相关制度亟待完善，拟于10月31日以前建立我院 禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和终止妊娠的查验制度、计 划生育手术并发症和计划生育药具不良反应报告等制度。九

7、、临床合理用药，加强麻醉、精神药品管理我院认真贯彻实施处方管理办法、麻醉药品和精神 药品管理条例和抗菌药物临床应用管理办法等法律、 法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。我院成 立了药学管理与药物治疗学委员会、抗菌药物管理小组以及 麻醉、第一类精神药品管理小组，并及时根据人员变动进行 了动态调整，并定期召开了各委员会会议。医务科牵头定期 开展了抗菌药物处方点评，严格落实抗菌药物分级管理，指 导临床合理用药。麻醉、精神药品按照要求办理印鉴卡，规 范采购、验收、保管以及使用。十、合理临床用血，规范用血申请我院成立了由分管院长任主任委员，医务科、检验科及 相关临床科主任为成员的输血管理委员会

8、。根据医疗机构 临床用血管理办法和临床输血技术规范等相关文件对 临床输血工作进行技术指导及监督管理，保证临床用血安全。 我院不定期对医务人员进行输血相关法律法规和技术规范 的培训，尤其重点培训新上岗人员。由专人负责每月定期对 输血病历的质控检查。自查中发现个别医务人员对输血相关 法律法规、输血指征有关知识掌握欠缺；部分临床科室主任 输血管理不到位，未认真履行审核、签名制度；用血申请填 写不规范；用血申请未按照规定由中级以上职称医师提出， 急诊用血未及时补签字；未按照人员变动及时调整输血管理 委员会成员。对自查发现的问题我院进一步加强了临床用血 监督管理，规范临床用血申请、审批、并将有资质的医务

9、人 员名单告知输血科加强审核，并纳入信息系统权限管理。根 据人员变动及时调整输血管理委员会；召开临床用血管理委 员会，对上述存在问题梳理并强调，纳入科室绩效考核及医 疗缺陷管理。十一、加强放射诊疗与防护管理我院开展的放射诊疗活动符合放射诊疗许可证规定 的范围，建立了放射防护档案以及相关制度，成立了放射诊 疗与防护领导小组。放射诊疗工作人员均持有放射人员工 作证，并按照规定进行个人剂量检测、职业健康检查以及放 射相关法律法规、职业防护的培训。放射科工作区域均设置 了醒目的警示标识，放射机房符合卫生防护标准，配备了防 护用品。自查中暂未发现问题。十二、严格传染病防治及消毒管理医院成立了医院感染管理委员会、医院感染管理科、医 院感染管理小组的三级管理组织，制定了医院感染管理各项 规章制度、预防与控制流程，并要求相关人员认真学习、贯 彻执行，以提高防范意识，降低医院感染的发病率，杜绝感 染暴发发生。我院未发生医院感染暴发事件，传染病报告率 100%,无瞒报、漏报情况。我院严格执行消毒隔离工作，遵 守无菌操作技术，设立手术室、供应室清洁消毒流程。我院 还加强了医疗废物的管理，设立医疗废物用后毁形、回收登 记本，做好与处置单位人员交接、双签名工作。我院将加大 培训力度，规范填写报告卡。*妇幼保健院*年*月*日