2023医保管理制度.docx

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1、*医药有限公司医疗保障管理制度体系2022年*月*曰医疗保障管理制度目录1、医保药品管理制度2、财务管理制度3、医保人员管理制度4、统计信息管理制度5、医保费用结算制度6、计算机系统信息管理制度7、医保刷卡操作规范8、医保服务管理制度医保药品管理制度1、目的：为进一步规范和加强本企业医保定点零售药店基础业务工作，严格遵守医 疗保险各项规定制度，杜绝一切医保违规行为的发生，特制定药店医保工作岗位相关 人员职责制度。2、适用范围：适用于本企业医保定点业务3、职责：药店医保岗位相关人员4、内容:5、定点零售药店运行管理：企业负责人对医疗保障基金使用管理负责。5. L定点零售药店为参保人员提供药品咨询

2、、用药安全、医保药品销售、医保费用结 算等服务。5. 2.定点零售药店严格执行医保支付政策。5. 2.L采购的药品在合格资质的供应商中采购，门店不得在无首营资料备案的供应商 中采购药品。5. 2. 2.定期开展培训工作，制定培训计划，培训内部包括：药品管理法药品经 营质量管理规范零售药店医疗保障定点管理暂行办法及其他政策规定等。5. 2. 2. L组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。5. 2. 2. 2,定期检查零售门店医疗保障基金销售使用情况，及时纠正医疗保障基金使用 不规范的行为。5. 2. 3.按政策要求进入医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记录“

3、进、 销、存”情况。5. 3.定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医 疗保障行政部门制定的药品价格政策。5. 4.定点零售药店凭处方销售医保目录内处方药，药师对处方进行审核（四查十对）、 签字后调剂配发药品。5. 4.1.外配处方须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。5. 4. 2.定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。5. 5.定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识。5. 6.定点零售药店按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品 种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存” 数据，并

4、对其真实性负责。5. 7.定点零售药店提供药品销售服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人（本人） 证（医保保险卡和身份证）相符。5. 7.1.特殊情况下为他人代购药品的应查看本人和被代购人身份证。5. 7. 2.为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应 在购药清单上签字确认。5. 7. 3.凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。5. 7. 4.定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年， 以备医疗保障部门核查。5. 7. 5.定点零售药店做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制 度，保护参保人员隐私。不得

5、随意更换操作电脑及系统，数据要备份保存。5.1. 医保领导小组的职责：6. L L建立健全由医保管理负责人、店长、药师、营业员（收费员）、计算机信息管 理员等人员组成的管理网络小组及医保服务质量考核小组。负责建立医保服务管理制 度和医保业务质量考核体系。6.1.2.制定与医疗保险有关的管理措施和考核办法，建立健全药品管理制度和财务管 理制度，建立药品电脑进销存管理系统，药品帐目和财务帐目建全、清楚，有专人负 责医保药品的维护和管理。6. 2.专职医保负责人职责：对本企业药店的所有医保事务负责。6. 3.药店店长为本门店医保责任人职责：负责对本门店的药品安全、配药行为、处方 药品管理、合理收费、

6、优质服务等方面进行监督管理。6.3.1认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，严格按协议规定 履行相应权利和服务。6. 3. 2.规范配药行为，认真核对医疗保险证、卡、病历，杜绝冒名配药；严格执行急、 慢性病配药限量管理规定，不超量、违规配药。6. 3. 3.严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构执业医师开 具的医保专用处方配药和销售，并经本门店执业药师或药药师审核后签字确认方可配 药品销售；非处方药在执业药师或药师指导下配药和销售。6 3. 4.企业应该加强管理、优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用 法的小包装药品，并做好拆零药品销售记录。6.

7、 3. 5.收费员规范电脑操作，按照接收、上传各类信息数据，保证医保费用结算及时 准确。6. 3. 6.本企业定点药店遵守道德，不得以医疗保险定点药店名义进行广告宣传；不得 以现金、礼卷及商品等形式进行促销活动。6. 3. 7.严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格按医保规 定操作，杜绝搭配药、以药易药、以药易物等违规行为。设置非医保销售区域，并有 提示语。6. 3. 8.加强医疗保险政策宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法 和监督电话（*）,公示诚信服务承诺书；正确及时处理参保病人的投诉，做好 药学服务工作。7、本制度自公司公布之日起执行。适用于医保定点

8、药店财务管理制度1、目的：为建立健全财务管理帐目，确保参保人员及门店与医保中心的费用结算数据准确，制定本制度。2、适应范围：适用于医保定点药店管理3、职责：总经理、门店店长、医保兼职管理人员、财务管理员4、内容:4.1费用结算管理：4. 1.1.参保人员配购药品，按政策规定的支付类别进行结算，医保规定自付费用的药 品，自付款部分以现金方式支付。4.1. 2.参保人员医保账户资金不足部分以现金方式支付。4.1.3. 门店对外配处方药施行专门管理、单独建账，所有医保费用支付的药品必须是 医保部门允许结算的药品（与医保结算码一致）。4. 1.4.门店负责人负责基本医疗保险用药服务的管理，协同医疗保险

9、局做好相应的日 清帐、月对帐管理工作。4.1. 5.公司财务部对门店划扣的资金按照东莞市基本医疗保险医疗费用结算管理暂 行办法的规定执行。4.1. 6.若电脑系统发生操作问题和网络问题应立即与信息部和网络营运维护公司联 系，及时处理相关问题。4.2. 门店要及时收集市、区医保部门所发布的相关文件夹，并组织人员学习。4. 3.按规定做好医保药品采购、销售的有关台账。4. 4.医保发票存根根据地财务规定年限保存，并装订成册，保存2年备查。4. 5.财务部按照国家会计制度，正确设置和使用会计科目、会计账户和会计账簿，建 立健全原始凭证和记帐凭证。4. 6.财务部审核门店日常医保数据，监督是否及时入账

10、，登计簿的记录是否齐全等。4, 7.财务部审核日报和现金、银行存款日记账。日报的编制是否正确，与现金账和库 存现金额是否一致，现金账和银行账的发生额和余额是否正确等。5, 8,正确、及时和完整地记录公司的财务状况，根据每月的账簿和报表，对其经营状 况进行分析，制定出适合本企业的成本控制方案，实现增收节支，协助企业提高经济 效益。4. 9.每月税务报税，缴税工作。4.10.所有票据保存2年备查。医保人员管理制度1、目的：为规范公司内部管理，参与医保管理小组成员知晓相应的政策要求。2、适应范围：适用于医保定点药店管理3、职责：医保管理各岗位人员4、内容:一、人员管理 公司配备专（兼）职医疗保险管理

11、人员；营业人员需经药品监督管理 部门培训合格；组织工作人员学习医疗保险政策规定，向参保人员做好医保政策宣传 解释工作；在显著位置设置基本医疗保险服务意见箱、社会保险监督举报电话、医保 卡使用指南以及医保政策和服务协议主要内容宣传栏。1、人员必须清楚地了解公司的经营范围和管理结构，知晓医保相关政策规定。2、人员应该是经过培训合格的药学服务（营业）员，知晓病理和药理相关专业知识 及技能，并能向顾客正确地介绍药品功能主治、用法用量、注意事项及禁忌症等。营业员上岗前要经过健康体检检查，符合要求的方可上岗工作。3、营业时应穿着整洁、卫生的工作服，佩戴有照片、姓名、岗位等内容的工作牌， 主动热情，文明用语

12、，站立服务。4、负责对营业场所环境卫生的清洁与保持，每日班前、班后应对营业场所进行卫生 清洁。对陈列药品的货位要摆放整齐有序，并打扫灰尘。5、负责对陈列的药品按其用途或剂型分类摆放，做到合理、正确、整齐、有序。6、负责销售药品时，要正确介绍药品的性能、用途、用法、用量、禁忌和注意事项 及不良反应等，根据顾客所购药品核对无误后，将药品交与顾客。7、营业员销售处方药时，严格按“处方药销售管理制度”执行。8、营业员销售处方药，处方调配、核对后应当在处方上签字或者盖章，并按照有关 规定保存处方或者其复印。9、对效期不足3个月的品种，必须将药品的名称、数量、有效期等逐一登记并及时 上报质量负责人，销售近

13、效期药品应当向顾客告知有效期。10、销售中药饮片要做到计量准确，并告知煎服方法及注意事项；提供中药饮片代煎 服务，应当符合国家有关规定。11、营业员销售药品应当为顾客出具销售凭证。12、负责对顾客进行药学服务介绍，指导顾客合理用药。13、对缺货药品要认真登记，及时向采购员传递药品信息。营业员了解、发现销售药 品存在不良反应信息，应及时向质量负责人报告。14、营业员发现已售出药品有严重质量问题，应当及时向质量质量负责人报告，以便 采取措施追回药品。二、营业场所卫生管理1、员工须每天清洁个人工作区内的卫生，确保地面、桌面及设备的整洁。2、员工须自觉保持公共区域的卫生，发现不清洁的情况，应及时清理。

14、3、员工在公司内接待来访客人，事后需立即清理会客区。4、正确使用公司内的水、电、空调等设施，最后离开办公室的员工应关闭空调、电 灯和一切公司内应该关闭的设施。三、营业时工作要求1、工作时间内不应无故离岗、串岗，不得闲聊、吃零食、大声喧哗，确保办公环境 的安静有序。2、新入职员工的试用期为一个月，员工在试用期内要按月进行考评。3、加强学习与工作相关的药品专业知识及技能，医疗保险相关政策规定等，积极参 加公司组织的各项培训。4、经常总结工作中的得失，并参与部门的业务讨论，不断提高自身的业务水平。5、须保管好个人的文件资料及办公用品，未经同意不可挪用他人的资料和办公用品。 6、保管好个人电脑及计算机

15、系统信息，按公司规定进行文档存储、杀毒及日常维护, 如发生故障应及时告知总公司网管安排修理及维护，不得私自更换、加装软件等。四、医保保密要求1、须严守公司商业机密，妥善保存医保刷卡资料、数据等信息，不得下载、截图、 打印医保刷卡数据。2、管理人员须做好公司医保刷卡重要文件的备份及存档工作，并妥善记录网络密码 及口令保存及备份。3、未经许可，任何人不得随意导入或导出医保数据信息。五、信息系统和设备管理1、使用者应保持电脑设备及其所在环境的清洁。下班时，务必关机切断电源。2、医保刷卡相关的业务数据，应严格按照要求妥善存储。未经许可，不可增删硬盘 上的应用软件和系统软件。严禁使用医保刷卡电脑下载任何软件及游戏及玩游戏。3、工作时间内禁止浏览与自己工作岗位或业务无关的网站。4、必须严格遵守基本医疗保险联网结算支付端计算机系统专网、专机、专用的规定, 使用正版操作系统并安装正版杀毒软件及防火墙软件，定期对刷卡计算机进行信息安 全、病毒查杀等安全排查；提升药店信息系统管理、运维水平。统计信息管理制度1、目的：为了有效地、科学地组织统计信息工作，保证统计资料的准确性与及时性, 防止人为及意外事件发生，做到医保数据库及时、准确，各类数据报表真实有效，根 据中华人了共和国统计法及公司相关规定特