2023人民医院病历质量控制办法.docx

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1、2023人民医院病历质量控制办法1、环节质量控制应按病历书写要求在规定时限内及时完成病历，出院病 历应由三级医师、质控员、科主任检查合格后按规定时间归 档。2、严格执行三级医师负责制(1)住院医师严格按照省卫生厅江西省病历书写基本 规范的要求书写病历；(2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量, 及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量;(3)主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认 真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。3 .患者出院(或死亡)后，经管医师应按规定填写出院 (死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、 辅助检查报告单是否齐全，补

2、充完善后签字。质控医师根据 “住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合 格后，在病历首页“质控医师”栏签字。质控护士要检查护 理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交出入院登记处。任何 人不得更改归档后的病案内容。4、科室质量与安全管理小组每月检查病历质量12次, 每月召开一次病历书写质量管理讨论会，及时发现问题并针 对存在问题制定整改措施，不断改进病历质量。5、质控科质控员负责检查并审核出院病历的等级，将 存在问题填写在病案催补通知单上，科室医师在接到催 补通知单后，应在3个工作日内到病案室完善，。6、如果发现以下缺陷，除计算合格率进行

3、绩效考核 外，同时按每份病历50元计对责任医师进行处罚：(1) .出现大段复制，并存在原则性错误的病历。(2) .连续四次未及时完成日常的病程记录。(3),出现单项否决项目。7、医院质控科每月对归档病历进行抽查，丙级病历每 份扣责任医师1000元、科主任100元，乙级病历每份扣责 任医师200元、科主任20元，每月检查结果汇总并进入质 控通报。8、病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、 操作选择不符合卫生部与国际疾病分类要求的病历，每份扣 科室20元。鼓励出院病历在2个工作日内送达出入院登记 处，合格出院病历在2个工作日内送达出入院登记处的奖励 科室每份3元；出院病历7个工作日应归档，

4、如果在7-30 个工作日内上交的，处罚科室50元/份，如果在30个工作 日（含30个工作日）后上交的，责任医师待岗1个月，学习 病案质量。9、科室医师接到病历催补通知单后，超过3个工 作日，逾期不完善者，每份每天扣医师1元。10、临床医师在连续12个月中（以第一份出现起计算） 累积出现乙级病历3份，对责任医师进行诫勉谈话；出现5 份乙级或丙级病历1份，责任医师待岗1个月，学习病案质 量，其结果按规定扣分，并纳入绩效考核，全院通报，同时 责任科室主任、科室质控医师、责任医师（或责任护师）等责 任人各罚200元，并与职称晋升挂钩。11、因工作失误造成病案首页中姓名、年龄、住院号、 身份证号码等患者信息错误，导致病案不合格者，每份扣责 任者20元。12、因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每 份扣责任者30元。13、对院内死亡病人不建死亡病历，作观察病历或按“自 动出院”处理的，每核实一例扣责任医师200元、科主任100 元，急诊病人死亡6小时后才补写病历者扣责任医师400元、 科主任200元。14、凡丢失、销毁病历者处罚责任医师IOOO元、科主 任500元，责任医师同时待岗1个月，学习病案质量。15、在医疗争议中，如因丢失病历资料而引发纠纷，按 医院相关规定处理，责任者并承担相应法律责任。16、私自将病历交给患方复印或带离医院者，一次扣责 任者500元。