06岁儿童心理行为发育复筛记录表.docx

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1、0-6岁儿童心理行为发育复筛记录表（此一式两份，一份由复筛机构留存，一份交家长）编号口口口口口口口口口口口口口口口口口儿童姓名性SJ 出生日期 年月日初筛医疗机构名称初筛结果预警征筛查异常,注明未通过项目口语言功能障碍或倒退口社会交往功能障碍或倒退病史询问是否有以下症状（可多选）口无 口语言障碍交流障碍口行为刻板兴趣狭隘其他，注明具体症状或问题.发育量评估儿心量Tl （0-6岁）发育商总分 分其中，大运动得分 分,精细动作得分 分,适应能力得分 分语言得分 分,社会行为得分 分测评结果未见明显异常口可疑（评估得分70-79分）口发育偏离口发育障碍孤独症筛查量评估修订版孤独症筛查量（M-CHAT

2、） （18-24月龄）核心项目阳性 个 项目阳性 个测评结果未见明显异常口未通过（存在孤独症风险）孤独症行为评定量（ABC） （24月龄及以上）总分 分其中，感觉得分 分 社会交往得分 分，躯体运动得分 分,语言得分 分，生活自理得分一分测评结果未见明显异常口未通过（存在可疑孤独症症状）复筛结果口未见明显异常，3个月内复查口可疑（“儿心量TI”评估分为70-79分），3个月内复查口异常（病史询问存在疑似孤独症症状或修订版孤独症筛查量“M-CHAT，筛查未通过或 孤独症行为评定量“ABC”筛查未通过）转诊建议不转诊。口转诊，转至 进一步诊断，同时进行健康宣教。医生签字_填写日期年 月 日医疗机构.30