西南科技大学高等教育自学考试2023年度校外助学中心工作会参会人员健康卡及承诺书.docx

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西南科技大学高等教育自学考试2023年度校外助学中心工作会参会人员健康卡及承诺书本人姓名年龄性别工作单位联系方式家庭住址本人参会前14天身体状况健康（）发热O乏力O干咳O呼吸不畅O其他情况简要描述：本人参会前14天体温测试情况1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.共同居住的家庭成员身体健康状况健康（）发热O乏力O干咳（）呼吸不畅O其他情况简要描述：本人是否接种过新冠疫苗已完成第一剂（）已完成第二剂（）已完成第三剂（）未接种（）本人近期是否去过疫情中高风险地区是（）否（）本人是否接触过疫情中高风险地区人员是（）否（）本人是否与确诊病例、疑似病例或无症状感染者有接触是（）否（）本人健康码、行程码是否为红码或黄码是（）否（）是否被当地疾控部门或社区要求隔离是（）否（）本人承诺所填报信息真实有效，若有隙瞒或有虚假信息情况，愿承担一切民中及刑事等法律责任。本人签字:

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