某市医保支付平台构建方案.docx

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1、目录一、项目概述41.1 项目名称41.2 项目建设单位41.3 方案编制单位41.4 方案编制依据41.5 建设目标4二、背景、必要性和可行性52.1 项目背景52.1.1 “互联网+人社”2023行动计划52.1.2 医保支付管理平台92.2 项目建设的必要性102.2.1 医保支付平台必要性102.3 项目建设的可行性112.3.1 政策可行性112.3.2 技术可行性112.3.3 经济可行性12三、需求分析133.1 医保支付平台133.1.1 业务需求分析133.1.2 系统性能需求分析13四、医保支付平台建设方案174.1 设计思路和设计原则174.1.1 总体设计思路174.1

2、.2 总体设计原则194.2 系统架构设计224.2.1 总体架构设计224.2.2 系统平台架构244.2.3 网络平台架构284.3 数据库设计29431数据采集方案错误!未定义书签。4.3.2规则库、知识库及基础信息管理系统294.4 应用系统设计334.4.1 医保移动支付系统334.4.2 医保支付平台扩展功能4245平台设计54451数据库服务器虚拟化551.1.2 应用服务器55453数据库存储571.1.4 网络安全591.1.5 云平台管理系统621.1.6 数据抽取6246安全系统建设方案631.1.7 总体安全框架651.1.8 安全管理体系建设651.1.9 网络安全系

3、统建设671.1.10 全产品的部署701.1.11 份认证701.1.12 限控制741.1.13 任认定741.1.14 作留痕751.1.15 据安全754.7 备份系统建设方案764.7.1 备份系统设计方案764.7.2 具体建设方案774.8 运行维护系统建设要求79一、项目概述1.1 项目名称项目名称：医保支付平台项目1.2 项目建设单位项目建设单位：人力资源和社会保障局项目建设单位联系人：1.3 方案编制单位方案编制单位：傲天科技有限公司方案编制单位负责人：1.4 方案编制依据1 .“互联网+人社”2023行动计划；2 .中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例；3 .中华人民

4、共和国保守国家秘密法；4 .中国计算机安全法规标准。1.5建设目标“互联网+人社”是贯彻落实“互联网+”、大数据等国家重大战略，推进“互联网+政务服务”，加快人力资源和社会保障领域简政放权、放管结合、优化服务改革的重要举措，对于增强人力资源和社会保障工作效能，提升公共服务水平和能力，具有重要意义。为加快推动“互联网+人社”实施，建设统一、开放的医保结算数据交换接口,在安全可控的前提下，支持相关机构开展网上购药等应用Q制订本行动计划。二、背景、必要性和可行性2.1项目背景2.1.1“互联网+人社”2023行动计划人社部发(2016)105号发文“人力资源社会保障部关于印发“互联网+人社”2023

5、行动计划的通知并研究制定了“互联网+人社”2023行动计划。行动计划提出以下行动目标：按照试点示范、逐步推广的模式分阶段推进“互联网+人社”建设。2018年之前，着力推进“互联网+人社”试点示范工作：初步建成促进“互联网+人社”发展的创新能力体系，优选一批行动主题纳入应用示范，探索形成一批可持续、可推广的创新发展模式。2023年之前，实现“互联网+人社”多元化、规模化发展：建成较为完善的创新能力体系，形成线上线下融合、服务衔接有序、规范安全高效的“互联网+人社”发展格局，各项行动主题全面深化。形成开放共享的“互联网+人社”生态环境，社会参与程度大幅提升，服务资源得到充分开发利用，群众满意度显著

6、提升。“互联网+人社”2023行动主题包含以下几点：主题2：一数一源，多元采集。建设持卡库、用人单位基础信息库，归集整合各业务领域的基础信息，实现“一数一源”，并与国家人口基础信息库、法人单位基础信息库实现对接、校核。拓展人力资源和社会保障领域业务信息的采集范围，健全信息共享和校核机制。主题3：个人身份认证平台。依托社保卡及持卡库，构建全国统一的个人身份认证平台，支持各类用卡场景，实现对服务对象的准确识别，形成业务办理的实名制验证能力，做到“单点登录、全网通办“，并与国家统一建设的用户身份认证体系实现互联互通。结合生物特征识别技术，进一步提高身份识别的精准度和方便性。增强社保卡互联网应用能力。

7、主题4：人社电子档案袋。聚集整合个人的就业经历、职业技能培训、参保缴费、待遇享受、工资收入、权益保障、表彰奖励等数据，以及用人单位的劳动用工等数据，形成服务对象的电子档案信息。运用大数据技术对各类服务对象的基础属性、业务属性、行为轨迹进行“画像”，开展比对和关联分析，准确描述不同群体、个体的业务行为特征，为核验服务对象的业务状态、感知服务需求提供支持。主题5：用卡轨迹图。融合社保卡应用、服务、管理信息，开展针对持卡人员的信息分析，形成用卡行为轨迹，判断持卡人员的用卡方式及服务偏好Q主题6：大数据应用平台。推动人力资源和社会保障数据资源的统一管理，规范数据采集和应用标准，拓展数据采集范围，积极与

8、公安、税务、民政、教育、卫生计生等部门共享数据资源，探索引入社会机构、互联网的数据资源,构建多领域集成融合的大数据应用平台。利用大数据技术开展数据关联分析，结合“人社电子档案袋”、“用卡路线图”的轨迹分析结果，形成服务需求的实时感知与预判分析能力。主题7：人社信用体系。建设全国统一的信用信息平台，归集整合人力资源和社会保障领域信用信息，建立信用信息综合评价模型与标准，对各类服务对象守信失信行为进行分析，构建“人社信用体系”，客观评价用人单位和个人的行业信用情况，并与国家信用体系全面对接，实现信用信息互通、评价规则互认。主题8：支付结算。加快推进社保卡加载金融功能，建设人力资源和社会保障支付结算

9、平台，广泛借助合作商业银行、第三方支付平台等支付渠道，拓展社保卡的线上支付结算模式Q主题9：公共信息服务。建立统一的公共服务信息平台，统一线上服务入口,实现全业务、多渠道的便捷服务。构筑统一的网上服务大厅，凡具备网上办理条件的服务事项，都要实现网上受理、网上办理、网上反馈，提供办理进度和办理结果的实时查询服务，做到“应上尽上、全程办理”o推广网上维权、网上调解仲裁、网上职业培训等新模式。着力提升12333电话服务能力，大力发展移动客户端、自助服务终端、微信等服务渠道，依托全国统一的个人身份认证平台，构建全网统一的用户管理体系，实现线上线下各类服务渠道之间的互动衔接。主题I1业务流程优化；按照简

10、政放权的要求，简化优化业务流程。建设统一标准的电子档案系统，统一业务入口，精简业务表单，简化办理过程。实现就业失业登记、社会保险登记、劳动用工备案的协同办理。依托国家数据共享交换平台，推动与政府其他部门的信息共享，进一步减少群众办事证明材料。依托“人社信用体系”，建立依据信用情况开展业务分类处理的新模式。主题12：智能决策支持；借助大数据技术，建立决策支持体系，及时感知政策实施和运行中的问题，促进政策完善。主题19：网上社会保险服务。推动社会保险业务进驻统一的网上服务大厅，并向移动应用等其他公共服务渠道延伸。面向个人及参保单位提供网上参保缴费等业务办理和查询服务。利用大数据技术感知参保人员的社

11、会保险诉求，提供贴心服务。主题20：网上参保证明。利用数字证书、电子签章等技术，通过国家数据共享交换平台和政府数据开放平台，按规定支持相关部门及社会机构联网核验参保状态情况。主题31：网上维权咨询。借助互联网新媒体，构建在线政策咨询平台，针对不同人群在文化程度、技能水平、风俗习惯等方面的差异，分类开展人力资源和社会保障领域的政策宣传和法制教育。主题39：支付结算能力输出。开放社保卡支付结算接口，支持与各类社会支付渠道的应用集成。主题47：网上购药结算支持。建设统一、开放的医保结算数据交换接口,在安全可控的前提下,支持相关机构开展网上购药等应用等等Q2.12医保支付管理平台据官方发布，2015年

12、山西省参加基本养老保险、城镇职工基本养老保险、企业基本养老保险参保职工、城乡居民社会养老保险、城镇基本医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险人数计划目标为：到2015年底分别达到2224万人、698万人、420万人、1526万人、I1OO万人、406万人、571万人、454万人。随着我国社会保险事业快速发展和壮大，社会保险覆盖面的扩大、保障水平的提高、服务便利性的提升，与之相对应的人口老龄化、疾病谱的改变、新医疗技术的采用和医疗需求的增长等原因造成医疗费用快速增长，在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条越来越长的情况下，如何做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得更加紧迫

13、和重要。根据医改关于“加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”，需要通过先进的信息化手段，增强对医疗费用、医疗服务行为的监控能力，2012年人社部推出了医保服务监控系统，旨在指导各地通过信息化的手段，基于业务经验，构建监控的规则，以提高监管审核的工作效率和精度，防止医保基金流失。社会保险制度的不断完善，医保业务已从最初的职工基本医疗保险业务经办扩展到城镇居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险、特殊人群医疗保障等方面，随着参保人数的急剧增长以及联网结算服务便利性的提升，出现了以种种欺

14、诈行为违规操作套取保险基金的现象，危害了基金安全，损害了参保人员利益，现有的支付系统难以满足新的需求，急需建立医保支付系统，加强对医疗费用监控能力。2.2项目建设的必要性2. 2.1医保支付平台必要性从2014年到2016年三年间，全省定点医疗机构的增长非常明显,同样增长非常迅速的就是医保基金的支出，使全省医保基金面临着巨大的压力。在现有的医疗体制下，以药养医、过度检查是医院及药店营利的基础，过度医疗暂时无法杜绝。目前全省各地区各县（市、区）的医保基金审核和监管基本上依赖人工审核医保交易、缺乏事前、事中的智能化费用提醒和审核、监督功能系统，医保基金监管和审核效率低。合理测算付费方式改革各项指标

15、，在保障医疗卫生服务质量的情况下，增强医保基金运行安全、使用效率与管理水平，增强医保经办机构对医疗卫生服务的管理监督作用，用好、管好医保基金，是解决当前医疗卫生相关民生问题的有效途径。利用技术手段获取信息、利用信息，进一步提高政府履职水平，需求迫切。目前我省各地区、各市（区、县）医保结算系统都是根据现有管理体制和财政体制单独建设，无法做到快捷便利支付。根据当前形势，公司提出了建设医保支付平台的具体建议，通过全省统一的基础信息库，实现参保人快捷支付，完善事中控制的支付结算系统，实现事后审核监督系统，从而达到事前、事中、事后全程监管的效果。方便领导实时监控，监督。2.3项目建设的可行性2.3.1政策可行性根据中央、国务院下发的关于深化医药卫生体制改革的意见（中发（2009）6号）；“互联网+人社”2023行动计划；等文件精神，实施本项目。从落实国家宏观政策面和社会经济体系发展面，落实本项目建设已是迫在眉睫。2.3.2技术可行性本系统建设主要采用当前成熟的产品与技术，主要有服务器、WindowsServer2012操作系统、1inUX操作系