第六章临床实践中的患者价值观.docx
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1、第六章临床实践中的患者价值观学习目的1 .掌握患者价值观的定义,认识医生和患者价值观的差异2 .熟悉常用循证决策辅助工具的特点、决策工具确保实施所需要的条件3 .熟悉患者参与决策的模式4 .了解如何在实践中正确引导患者价值观循证医学的产生基于临床问题的研究,但涉及的问题和领域关系到医学及其它诸多学科和领域。从基础医学研究到临床实践,从疾病预防、诊治、康复到健康教育和健康促进,涉及医学甚至社会的整体进步。随着临床医学和社会的飞速发展,短短20余年,循证医学的内涵已远远超出了专家们当初的预想。当前如何在个体患者的临床决策中有效地融合患者的价值观及意愿选择正成为循证医学未来发展面临的最重要挑战之一。
2、一、患者价值观与意愿循证医学的三要素之一是患者需要在充分知情的情况下,对自己疾病的诊断、治疗做出选择,主动参与医疗决策。其目的是从患者的利益出发,充分尊重患者的价值观和愿望。理论上,医生若严格按照循证实践步骤执行:提出临床问题、检索相关资料、评价证据、应用证据、后效评价,应能达到满意的治疗结局。但事实果真如此吗?医生认为百分之百合理的治疗方案,患者是否完全同意?患者对医生提出的方案有无自己的看法或选择?什么样的治疗方法最符合患者特定的价值观和意愿?(-)不同个体患者的价值观不尽相同临床决策随情况不同而变化,即使情况相同也可因患者不同而异,要在纷繁复杂、能够影响决策的诸多因素中达到令人满意的平衡
3、并非易事。为患者提供证据指导他们知情选择极富挑战性,在许多情况下超出了我们现有医患交流的知识和能力。例1:2位患者因心房纤颤导致卒中的发生风险增加,在预防卒中发生的治疗上均面临同样的临床选择。若服用华法林,患者次年发生卒中的可能性会从2%降至1%。但服药、做血液检查,活动受限、容易发病、轻度出血,或大量胃肠道出血的风险可能增加1%。患者1认为:发生卒中是我最不愿接受的,为预防卒中,我不在乎服用华法林、做血液检查等,即使可能发生胃肠道出血,但很快就恢复,所以我愿意选择服用华法林。患者2则认为:发生卒中虽是坏事,但不至于致命。我讨厌服药,害怕做血液检查,每次抽血都会有晕倒的感觉。我喜爱爬山,而服用
4、华法林将限制我的活动,恐怕不能爬山。胃肠道出血的风险也使我感到恐慌,所以我愿意选择不服用华法林。两位患者的不同经历导致对同一治疗措施的价值观和选择完全不同。例2:患者及其家属对某种特殊决策的选择差异。如妻子和丈夫对前列腺癌手术的价值观和对治疗方案的选择不同。丈夫害怕术后可能出现尿失禁、性欲减退等,犹豫不定或放弃手术;而妻子考虑手术可让丈夫活得更长,并不在乎并发症或副作用,因此毫不迟疑,同意手术。例3:某些情况下治疗措施的选择很大程度上受患者临床状况和客观医疗环境的影响。如某患者发生胸痛,若身处偏远地区,阿司匹林是唯一可得到的有效药物,他将别无选择。但若身在大型社区,则可能有更多治疗选择。某些情
5、况下,患者的价值观和选择可能主导决策。如某患者发生危及生命的大出血,输血是唯一可选择的方法,但他信仰的宗教严禁他接受异体血液,我们不得不尊重患者的选择。除上述因素影响患者价值观外,时间交换法(timetrade-off)也将影响患者价值观及对治疗方案的选择。如为等待参加女儿的婚礼、孙子的出生,癌症患者情愿忍受大剂量化疗的副作用来延长生命。为预防某些慢性病如糖尿病的并发症,医生发现难以说服患者终身严格控制血糖水平,以减少因小血管损害导致的肾脏衰竭、糖尿病多发性神经病变和缺血性心脏病等。因为患者担心采用严格控制饮食、加强运动,甚至一天多次定时注射胰岛素等方法严格控制血糖,如果掌握不好会出现低血糖,
6、其短期并发症造成的后果远比高血糖严重。(-)为什么存在患者价值观及意愿医学是关于人的生命科学,而人是生物、心理、社会的综合体。随着工业化的发展,社会因素对人类健康的影响越来越大,对疾病发生及转归的影响也越来越明显。医院和医生面对的不仅是患者,还面对患者背后的社会关系和矛盾、亲人群体、经济、心理、婚姻状况、社会关系、工作、价值观、愿望、甚至争吵与纠纷,及疾病压力与长期患病带来的各种问题等。这些因素常影响到疾病治疗、康复和预后,影响到医患关系与社会和谐。因此,在制定治疗方案时,医生需要关注患者的患病经历,理解他们的痛苦。否则治疗取得成功的可能性将微乎其微。关注患者体验的医生发现他们能更好地照顾患者
7、,因为患者的参与在临床决策中至关重要,特别是当疾病或治疗方案影响其生活质量时,或当治疗措施包含了危险和不良反应的风险时,则更应强调患者的自主选择权。传统医患关系以医生对患者尽义务为基础,患者只是听命于医生,如希波克拉底誓言中就说“不要把患者未来和现在的情况告诉患者这种原则基于患者对医生充分信赖,也与患者自我权利极不强烈、法制意识淡薄相关。随着患者权利意识增强,患者会希望在治疗中由被动变为主动。而采用尊重患者的选择和价值取向的医疗模式,基于医患双方共同商量的原则,患者就可能在了解每个医疗活动的目的、意义、风险后做出理性的符合自己需求的自愿选择。理解患者价值观及意愿产生的原因,理解患者在特定的生活
8、背景中,一个症状或诊断对患者有何意义,有助于帮助患者选择最佳治疗方案、改善医患关系、提高患者的依从性。如一个曾看着自己母亲死于乳腺癌的妇女发现自己乳腺也有肿块时会惊恐不已;而患乳腺纤维病且不熟悉乳腺癌疼痛病史的患者则很少焦虑。对一些主诉胸痛的患者可能意味着心脏病的可能性,而对另一些患者则仅仅是消化不良的困扰而已。这些完全不同的解释受患者过去的经验、个人经历和文化背景等因素影响,导致患者对同一治疗方案产生不同的价值观。临床医生若能认识到这一点,就不会仅仅根据自己的科学训练和职业性质来关注患者,而会主动给患者更多的人文关爱,以增强患者的信心和对医生的信任,有助于患者尽快康复。(三)认识医生和患者价
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- 第六 临床 实践 中的 患者 价值观