产科静脉血栓栓塞症风险评估表.docx

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产科静脉血栓栓塞症风险评估表科室： 床号： ID号： 姓名： 性别： 年龄:主要临床诊断:危险因素评分得分既往VTE病史4OHSS（仅限早孕期）4以前VTE由大手术引起3已知高风险血栓形成倾向3医学合并症如癌症；心力衰竭；活动性系统性红斑狼疮；炎症性多关节病或炎症性肠病；肾病综合症；1型糖尿病合并肾病；镰状细胞病；目前静脉注射吸毒者。3妊娠期外科手术3妊娠剧吐3月巴胖 BMI 40 kgm22肥胖 BMI 30-39 kgm21产前一级亲属中无诱因的或雌激素相关VTE的家族史1已知的低风险血栓形成倾向（无VTE）1年龄35岁1产次31吸烟者1大静脉曲张1子痫前期1IVF/ART多胎妊娠1制动，脱水1糖尿病1目前全身感染状态1原因不明死胎史，复发性自然流产（3）,胎儿生长受限1总评分产后顺转剖3择期剖宫产1难产助产（胎吸、产钳等）1总产程 24小时1早产1死胎1PPH （出血1000ML或输血）1产褥期外科手术，除外会阴侧切缝合术。3剖宫产时行子宫切除术3总评分危险分层评分人注：产前：低危：0-2分：中危：3分；高危：N4分 产后：低危：0T分；中危：2分：高危：N3分使用抗凝药物：是（请注明）：否