A07119《环境保护税（调整）核定申请表》.docx

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A07119环境保护税（调整）核定申请表环境保护税（调整）核定申请表纳税人识别号:纳税人名称：金额单位：元（列至角分）环境保护税计算方法项目纳税人填报税务机关确认1、是否己经安装使用符合国家规定和监测规范的污染物自动检测设备，计算污染物排放量是口否口是口否口2、是否能够依据监测机构监测或使用合规设备依法监测的数据，计算污染物排放量是口否口是口否口3、是否能够依据环境保护主管部门发布的排污系数、物料衡算方法,计算污染物排放量是口否口是口否口适用抽样测算计算方法的核定征收应税项目申请核定期限起申请核定期限止申报及缴税方式三方协议自动扣款口自行申报缴税污染物名称特征指标特征指标单位特征指标数量（月）特征系数污染当量值（特征值）污染当量数（月）、固体废物排放量（吨月）、超标噪声综合系数（月）应纳税额（月）应纳税额合计纳税人意见:经办人：法定代表人：签章年 月 口年 月 口主管税务机关意见:办理人：（公章）负责人：年 月 日【表单说明】