2023年医院创建三级甲等综合医院工作汇报.docx

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1、XX医院创建三级甲等综合医院工作报告XX医院院长XXX（2023年1月20日）尊敬的各位领导、各位评审专家：新年快乐！在新春佳节即将来临之际，我们非常荣幸地迎来了XX省医院等级评审委员会的专家对XX医院三甲创建工作进行正式评审验收。这是对我院工作的最大支持和鼓舞。在此，我谨代表XX医院全体干部职工对各位领导、专家的到来，表达热烈的欢迎和衷心的感谢！下面，就三甲创建工作作简要报告。一、医院基本情况XX医院始建于XXO年,20IXX年1月创建为二级甲等综合医院;2023年XX月经XX科委、XX卫生局批准,XX编办核准，在我院成立XX省XX临床防治研究所，实行院所合一管理。目前，医院占地XX万Itf

2、,业务用房XX万行。资产总值XX亿元,设备总值X亿元，编制床位XXXO张。设临床一、二级学科XX8个,独立专业病区XX个，医技科室XX个，综合性门诊部1个,健康体检部1个,职能科室XX个。在职职工XXX人，卫生专业技术人员XXX人，其中，高级职称XX人（正高级13人），XX省突出奉献中青年专家1人，县级拔尖人才XX人，专业学科带头人XX人，统招博士3人,硕士XX人。是XX医科大学等三所医学院校教学医院,XX省住院医师规范化培训基地。医院先后荣获全国卫生单位先进集体、全国院务公开示范点、XX省白求恩精神示范医院、XX省“三好一满意”活动先进单位、XX省优秀基层党组织等多项荣誉。二、创建工作措施（

3、一）县委县政府高度重视,保障措施坚强有力。县委县政府高度重视我院三甲创建工作，至始至终把创建作为XX县的重大民生工程来抓,批准了XX大学编制的XX医院三级甲等综合医院创建规划，在人、财、物等方面提供了强有力的保障。从组织领导上，县委XX书记多次就三甲创建工作作出重要批示，明确指出要从人才引进、硬件建设、设备投入等方面全力保证三甲创建工作需要；县政府XX县长亲自挂帅担任创建工作领导小组组长，定期召开领导小组工作会，及时研究解决医院基础设施建设、人才引进、人员编制等方面的问题；县四大班子分管联系领导多次到医院现场调研指导工作，多次召开创建工作专题协调会。从资金投入上，虽然县财力十分有限，县政府安排

4、了三甲创建专项建设资金XXX万元，以及XX年贴息贷款XX亿元，解决了创建中的重大难题。从人才引进上，县上“万名人才引进工程”重点倾斜医院，赋予我院不受编制指标限制，自主招录本科毕业生、研究生和引进优秀专业技术人才、学科带头人的政策，给予医院引进的研究生和副高以上人才政府一次性安顿费、每月津补贴等XX项政策优惠，5年累计安排医院人才引进奖励资金近千万元。近3年来，医院引进三甲医院工作前学历本科副高级职称以上学科带头人IXX人、博士X人、硕士XX人。（二）医院精心谋划部署，组织措施层层到位。一是健全创建组织。成立了院级创建领导小组、专项工作组、科室创建小组，制订了三级甲等综合医院创建实行方案、三级

5、甲等综合医院创建倒计时方案等实行办法。二是明确创建责任。与各科室、各创建组签订创建责任书，拟定了XX医院三级综合医院评审标准任务分解书，各科室积极向医院递交创建决心书。三是充实重点部门创建力量。选调了XX名科主任、护士长到医务科、护理部任职,加强医疗、护理创建工作力度。四是组织专项创建活动。在全院范围内开展“学规章明职责比知晓重执行”专项创建活动，组织院科两级考试考核15次,职工“应知应会”全面加强。五是找准创建贯彻点。对照卫生部三级综合医院评审标准，查找关键点，明确措施，编制了610页条目清楚、内容详尽的XX医院三级综合医院创建科室贯彻点，使创建工作全面贯彻到位。（三）督查指导紧密结合,环环

6、相扣推动整改。一是加强对创建工作的全程督导。制订了三级甲等综合医院创建目的考核方案，将创建工作考核纳入年度目的月考核的同时,分阶段组织创建工作专项考核;3年下发创建考核通报60余期，创建工作简报百余期，建立了良好的信息反馈及连续改善机制。二是多次聘请专家现场指导。先后有XX医院、XXXX等大型教学医院专家来院指导创建工作，选派医院管理干部及创建工作骨干到多家三级医院学习，不断提高创建工作水平。三是高度重视和贯彻试评指导专家意见。今年XX月试评结束后，针对专家提出的XX条意见，院创建办立即分解任务到相应科室,规定其限期整改。四是连续改善创建工作质量。充足运用PDCA质量工具提高创建质量，仅半年强

7、化整改期间就召开创建会议30余次、专项检查考核10余次，自查自评3次，及时发现创建工作中的问题,解决创建工作困难，连续改善创建各项工作。三、创建完毕的重要任务（一）突出医院公益性质，维护群众健康权益1.坚持政府主导，医院硬件显著改善。一是新建XX万内科大楼。该工程被县政府列为重点工程，仅两年时间即可所有建成投入使用，可新增病区17个，床位XXOO张，车位XXOO个，并扩建现有手术室、ICU、KCU、新生儿科、病理科和功能科，新增静脉药物配制中心。二是切实贯彻三级医院建设规范。投入近千万元对原急诊科、检查科和供应室进行高标准改造，所有达成三级医院建设规定。三是满足三甲技术开展设备规定。先后两次投

8、资近亿元资金购置64排CT、15TMREDR.关节镜等大型医疗设备50余台件，使设备总值达2亿元以上，为新技术、新项目开展提供可靠保障。2 .贯彻帮扶协作,发挥区域辐射作用。一是大力支援基层医疗机构。对XX镇、XX镇、XX、XX乡、XX乡等乡镇卫生院开展万名医师支援农村工作。3年选派1名院级领导、XX余名医务人员支援乡镇卫生院,捐赠设备、卫生材料价值达50余万元，捐赠钞票66万元，免费接受进修生100余人。二是坚持开展下乡义诊和巡回医疗。3年送医下乡20余次，有568人次参与，涉及偏远乡镇、村20余个,义诊病人3500余人，发放宣传资料近6万份，接受征询4000余次,党员现场捐款近万元。三是发

9、挥医疗龙头作用。完毕全县XX名乡村医生培训，受到政府及社会多方的广泛好评。四是支持贫困乡村，促进脱贫致富。定点联系了XX村,对因病致贫患者减免就诊费用，捐赠钞票20余万元;对考入大学的学生给予经济补贴，促进了本地社会经济的发展。3 .加强应急管理,不断提高应急能力。医院历经了震惊中外的“12.23XX、特大XX、XX洪灾、雷击等重大突发灾害事件医疗救治工作的考验，多次受到卫生部及市、县党委、政府的奖励和表彰。但为进一步提高应急能力，一是完善了应急管理组织体系。调整院级应急领导小组，设立应急办公室、科室应急小组,明确各级应急组织人员职责；二是加强了应急处置培训。编印应急预案、管理办法近40个,组

10、织应急培训10余次、演练5次；三是配置充足的救援救治设备。投资近百万元添置应急设备，改善应急设施，建立应急仓库；四是重视应急工作的连续改善。通过对脆弱性灾害进行分析与风险评估，制定相应预案、方案、措施，举行模拟演练，全面提高全院干部职工应急反映处置能力。在我县顺利完毕XX省应急示范县创建中发挥了重要作用。4 .坚持科教兴院,不断提高医教研水平。一是加强学科内涵建设。在完善科室设立、充实专业技术力量的基础上，大力推行“1.3.5”技术进步战略，规定每个科室每年必须推广应用1项新技术、开展3项新项目、诊治5例特殊疑难重症。3年来，医院推广完毕应用技术项目XX余项，新技术、新项目XX余项，特殊疑难疾

11、病诊治XX余例。二是科研平台建设取得突破性进展。2023年X月在我院设立XX临床防治研究所，必将推动库区地方病、寄生虫病、传染病的临床防治工作。三是临床教学能力水平不断提高。近5年，先后通过了XX民族学院、XX医药高等专科学校、XX医科大学的教学评估和XX省住院医师规范化培训基地评审验收。四是继续医学教育与人才培养步伐加快。医院将人才培训与专技人员晋级晋升挂钩，多次邀请知名三甲医院专家来院讲学，3年举办省级继续教育项目35项，派出IOO余人到全国各地三甲医院进修，举行院内继续教育讲座150余次，参与人员超过1.5万人次。（二）连续提高服务能力，增强社会满意度1 .全面优化医疗工作流程。医院针对

12、门诊患者看病就诊挂号等候时间长，推行门诊分诊护士一体化管理，实现挂号到就诊不超过5分钟；针对山区农民当天就诊完毕难，推行“XX工作制”，保证患者当天就医当天往返,有效减少患者经济支出；针对患者节假日看病难,推行无假日医院，并免收挂号费，3年累计免收金额达30余万元;针对患者专科就诊难,加强分诊工作，推行专科专治，实行门诊住院一体化管理;针对患者找名医难,开通网络、电话、现场预约，切实方便患者就医；针对老年人就诊等候难，发放夕阳红健康卡万余张，免挂号费12万元，受到老年患者高度赞扬；针对乡镇转诊病人就医难、找知名医难，设立对外联络、转诊转院办公室，免费导诊导检，并提供医院大型设备检查10%的优惠

13、。5年来，医院已免费转诊转检病人近万人次，免大型设备检查费40余万元。2 .畅通急诊急救绿色通道。一是加大基础设施投入。投资300余万元对急诊科进行改造,规范房间设立，优化功能布局，完善急诊标记，添置抢救设备,使急诊急救工作开展更加有保障。二是严格执行急诊管理规定。在不断加强内外科急诊管理前提下，医院抽调人员开设儿科24小时专业急诊，并对妇产科、口腔科、耳鼻喉科等专科急诊明确了具体规定,贯彻急诊24小时预检分诊和6个重点病种急诊服务流程和规范，保证急诊救治及时、准确。三是提高急诊救治能力。选派急救能力较强的内外科医师到院前急救部轮转，对全院承担急诊任务的人员进行培训准入，提高急诊急救医疗能力。

14、四是加强急诊重危环节管理。认真贯彻首诊负责制，严格急诊会诊管理，为重危病人佩戴专门标记,实行急诊检查优先，做到先救治、后付费，保证急危重病人的安全。3 .切实保障患者合法权益。一是重视医患沟通。多次举办加强医患沟通培训会，修订完善了医患沟通制度，实行回访登记制度，让患者参与医疗安全管理。二是严格知情告知。出台知情批准告知制度、保障患者合法权益制度等一系列管理制度,重点加强了高危、特殊诊疗、输血、贵重药品、耗材、麻醉及手术等的知情告知管理，并将医务人员执行情况纳入目的考核进行平常监管。三是改善投诉管理。在原服务投诉、质量投诉、物价投诉分设的基础上，独立设立投诉办公室，变多头管理为专职管理，特别重

15、视投诉问题的因素分析和解决效果的评价,促进投诉管理的连续改善。4 .认真开展满意度三方评价。医院为了真实了解病人对医院的评价,切实改善各方面的工作，特地选择了XX大学华西医院组成第三方评价专家组对我院系统、客观、公正地进行三方评价。历时近4天,分别出具了门诊、住院病人满意度调查报告，报告显示：门诊、住院患者对我院综合满意度较高，特别是住院患者对医护人员服务态度、医生工作作风、医护技术水平、医德医风、就医环境、入院手续办理流程满意度均达成90%以上，有98.3%的患者认为医疗费用合理或基本合理，90.9%的调核对象表达乐意推荐家人和朋友到医院就医。同时，报告也反映出我院在医保政策流程、门诊费用控

16、制、大型设备检查、基本药物使用告知、医德医风监督等方面的工作还需进一步加强。（三）强化医疗业务管理,保证质量连续改善1完善质量管理体系。抓住“决策一控制一执行”三大要素，实行院科两级负责制，建立健全医院、科室、个人三级医疗管理与质量控制体系。明确医生、护士、药检技人员为医疗质量实行直接负责人，科主任、护士长为医疗质量管理第一负责人,分管院领导及职能科室为监管负责人，使质量管理做到有机构、有人员、有活动、有效果。2.健全质量管理机制。一是完善质量管理制度。3年修订完善医疗核心制度、危急值报告制度、用血管理制度等医疗管理制度85个，推动质量管理的制度化、规范化建设。二是推行“医疗核心制度评审过关制”。实行“科室申报,专家督导，医院考评,择期复评，限期评审，奖惩兑现”的管理办法。三是严格病历质量4级控制。坚持病历专家评审制，定期开展病历质量评选和缺陷病历点评会；针对带共性的质量问题，出台病历书写10大