职业病诊断就诊登记表资料接收单病诊断过程记录单诊断证明书.docx
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1、附件:1职业病诊断就诊登记表2 .职业病诊断有关事项告知书3 .职业病诊断资料接收单4 .关于提供职业病诊断有关资料和交纳职业病诊断费的函5 .关于协助开展职业病诊断有关工作的函6 .职业病诊断资料核实通知书7 .职业病诊断资料核实结果记录单8 .职业病诊断过程记录单9 .职业病诊断证明书10 .职业病诊断证明书送达凭证职业病诊断就诊登记表姓名性别年龄身份证号码联系电话联系地址用人单位名称联系人联系电话用人单位地址邮政编码既往病史职业史起止时间工作单位工种/岗位每天工作时间接触的危害因素防护情况提起诊断的职业病种类职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病职业性眼病职业性化学中毒职业性耳鼻喉口腔疾病物理因
2、素所致职业病职业性肿痛职业性传染病职业性放射性疾病职业性皮肤病其他职业病如有以下资料,请一并提供(请在相应资料后打“J”):(一)劳动者职业史和职业病危害接触史(包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等)()(二)劳动者职业健康检查结果;()(H)工作场所职业病危害因素检测结果;()(四)与诊断有关的其他资料。()本人承诺对所提供资料的真实性和正确性负责,同时本人申明近期没有同时在其他职业病诊断机构进行诊断。当事人(签名或签章):日期:年月日与当事代理人姓名人关系身份证号码联系方式代理人签名:日期:年月日注:1.当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等,并在复印件上签名确
3、认:委托代理的,还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。2.当事人应当在所提交的资料首页上签名确认,并注明页数。3.如果提供的材料是复印件,应注明“此件与原件相符”并签名,单位加盖公章。4 .当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还,请自留备份。5 .劳动者如有相关资料的,请一并提供。附件2编号:职业病诊断有关事项告知书(当事人): 因你所提出的职业病诊断要求不属于本职业病诊断机构的职业病诊断类别范围,请向有相应类别的职业病诊断机构提出。 因你所提出的职业病诊断要求不属于本职业病诊断机构权限范围,请向有相应权限的职业病诊断机构提出。 因已诊断或者其他诊断机构已接收你的职业病诊断要求
4、,不予接收。 因你/用人单位对劳动关系、工种、工作岗位、在岗时间有争议,请向用人单位所在地的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁(特别提示:在劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决前,中止职业病诊断)。 因你/用人单位对工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议,需由用人单位所在地的卫生健康主管部门开展调查,作出调查结论或者判定。(特别提示:在卫生健康主管部门作出调查结论或者判定前,中止职业病诊断)。特此告知。当事人:联系电话:年月日职业病诊断机构地址:邮政编码:联系电话:传真:职业病诊断资料接收单(当事人):今收到你/单位以下资料。序号资料名称份数/页数1职业病诊断就诊登记表2身份证复印件3劳动关系证
5、明资料4劳动者职业史利职业病危害接触史5劳动者职业健康检查结果6工作场所职业病危害因素检测结果7个人剂量监测档案(接触职业性放射性危害的劳动者)8与诊断有关的其他资料当事人:联系电话:年月日收件人:年月日职业病诊断机构地址:邮政编码:联系电话:传真:职业病诊断机构(盖章)年月日一式两份。当事人一份,存档一份。关于提供职业病诊断有关资料和缴纳职业病诊断费的函(用人单位):你单位(先生/女士)要求进行职业病诊断,我机构已接收。根据中华人民共和国职业病防治法的规定,因职业病诊断工作需要,请你单位在十日内提供以下资料(打“部分),缴纳职业病诊断费。序号资料名称需要提供打“J”资料1劳动者职业史2劳动者
6、职业病危害接触史3工作场所职业病危害因素检测结果4劳动者的职业健康监护档案5个人剂量监测档案(接触职业性放射性危害的劳动者)6用人单位基本信息表(见附表)7授权委托书及代理人身份证复印件8与诊断有关的其他资料如果提供的资料是复印件,请注明“此件与原件相符”并加盖公章。如果你单位在规定的时间内不提供上述有关资料或提供虚假资料,将依法承担不利后果。根据中华人民共和国职业病防治法第五十五条和有关文件规定:用人单位承担职业病诊断费O(交费方式:)职业病诊断机构地址:邮政编码:联系电话:传真:附表用人单位基本信息表单位名称(盖章):统一社会信用代码:通讯地址:市(县)镇(街道)详细地址邮编:联系人:电话
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