职业病诊断鉴定申请书资料接收单专家委托书鉴定书.docx

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1、附件：1职业病诊断鉴定申请书2 .职业病诊断鉴定资料接收单3 .职业病诊断鉴定不予受理通知书4 .关于请提供职业病诊断鉴定有关资料和缴纳职业病鉴定费的函5 .关于调阅职业病诊断/鉴定有关资料的函6 .职业病诊断鉴定受理通知书7 .职业病诊断鉴定资料核实和职业病诊断鉴定专家抽取事宜通知书8 .职业病诊断鉴定资料核实结果记录单9 .职业病诊断鉴定专家名单抽取确认书10 .抽取职业病诊断鉴定专家委托书11 .职业病诊断鉴定专家回避申请书12 .职业病诊断鉴定有关事项告知书13 .关于请协助开展职业病诊断鉴定有关工作的函14 .陈述和申辩通知书15 .陈述和申辩记录单16 .职业病诊断鉴定过程记录单1

2、7 .职业病诊断鉴定书18 .送达回执职业病诊断鉴定申请书劳动者姓名性另IJ身份证号码联系电话通信地址邮政编码用人单位单位名称法定代表人或负责人单位地址邮政编码单位联系人联系电话申请鉴定主要理由请在提交的资料后打“J”：（-）职业病诊断证明书；（）（二）首次职业病诊断鉴定书（申请省级职业病鉴定时需要提交）：（）（三）其他有关资料1 .劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）；（）2 .劳动者职业健康检查结果；（）3 .工作场所职业病危害因素检测结果；（）4 .个人剂量监测档案（限于接触职业性放射性危害的劳动者）；（）5 .授权委托书及代理人身份证复

3、印件；（）6 .与鉴定有关的其他资料。（）上述第（三）项资料，当事人如以职业病诊断或首次职业病鉴定时提供的资料为准，可以不再提供，请在备注中说明。备注：本人承诺对上述申请内容和提供资料的真实性和正确性负责。申请人或代理人：（签名或签章）口期：年月日注：1.委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。2.如果提供的资料是复印件，应当注明“此件与原件相符”并签名，单位加盖公章。3.当事人在职业病诊断鉴定中所提交的所有资料不予退还，请自留备份。附件2申请编号:职业病诊断鉴定资料接收单（当事人）：今收到你/单位以下资料。序号资料名称份数/页数1职业病诊断鉴定申请书2职业病诊断证明书3首次职

4、业病诊断鉴定书4授权委托书及代理人身份证复印件5其他有关资料当事人：联系电话:年月日收件人：年月日职业病鉴定办事机构地址：邮政编码：联系电话：传真：职业病鉴定办事机构（盖章）年月日一式两份。当事人一份，存档一份。附件3申请编号:职业病诊断鉴定不予受理通知书（申请人）：你/单位于年月日向我机构提出职业病诊断鉴定申请，经审核，不予受理。不予受理的理由：超过职业病诊断鉴定申请规定期限。不属于本机构职业病诊断鉴定权限范围。特此通知。职业病鉴定办事机构地址：邮政编码：联系电话：传真：签收人：职业病鉴定办事机构（盖章）年月日一式两份。申请人一份，存档一份。编号:附件4关于请提供职业病诊断鉴定有关资料和缴纳

5、职业病鉴定费的函（当事人）：你/单位申请对（先生/女士）进行职业病诊断鉴定，我机构已接收。根据中华人民共和国职业病防治法的规定，因职业病鉴定工作需要,请你/单位在十日内提供以下资料（打“部分），并缴纳职业病鉴定费。序号资料名称需要提供打“J”资料1职业病诊断证明书2首次职业病诊断鉴定书3劳动者职业史4劳动者职业病危害接触史5工作场所职业病危害因素检测结果6劳动者的职业健康监护档案7个人剂量监测档案（接触职业性放射性危害的劳动者）8授权委托书及代理人身份证复印件9与鉴定有关的其他资料如果提供的资料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。如果你单位在规定的时间内不提供上述有关资料或提供虚假资

6、料，将依法承担不利后果。根据中华人民共和国职业病防治法第五十三条第三款和有关文件规定：用人单位承担职业病鉴定费元。（交费方式：）职业病鉴定办事机构地址：邮政编码：联系电话：传真：职业病鉴定办事机构（盖章）年月日一式二份。当事人一份，存档一份。关于调阅职业病诊断/鉴定有关资料的函（职业病诊断机构/市职业病鉴定办事机构）：我机构己接收了（用人单位名称）（劳动者姓名）的职业病诊断鉴定申请，根据职业病诊断与鉴定管理办法的规定，因职业病鉴定工作需要，请你机构在十日内提供该劳动者的职业病诊断资料/职业病鉴定资料，我机构将在鉴定结束后归回。特此通知。联系人：职业病鉴定办事机构地址：邮政编码：联系电话：传真：

7、职业病鉴定办事机构（盖章）年月日一式两份。职业病诊断机构/市职业病鉴定办事机构一份，存档一份。附件6申请编号：职业病诊断鉴定受理通知书（申请人）：你/单位于年月日向我机构申请（劳动者姓名）的职业病诊断鉴定，经审核，符合受理条件，我机构同意受理你/单位的职业病诊断鉴定申请。特此通知。职业病鉴定办事机构地址:邮政编码：联系电话：传真：签收人：职业病鉴定办事机构（盖章）年月日一式两份。申请人一份，存档一份。附件7申请编号：职业病诊断鉴定资料核实和职业病诊断鉴定专家抽取事宜通知书（当事人）：你/单位于年月日向我机构提出（先生/女士）的职业病诊断鉴定申请，我机构已受理。为显示公平、公正、公开原则，决定组

8、织当事人对所提交的职业病诊断鉴定资料进行核实，并由当事人抽取职业病诊断鉴定专家。现将有关事项通知如下：一、时间：年月日时分二、地点：请你/单位务必准时出席。如申请人未在规定时间出席，也没有事先说明理由的，视为放弃鉴定；另一方当事人未在规定时间出席的，可缺席审理。职业病鉴定办事机构地址：邮政编码：联系电话：传真：职业病鉴定办事机构（盖章）年月日一式三份。劳动者、用人单位各一份，存档一份。附件8申请编号：职业病诊断鉴定资料核实结果记录单年月日在职业病鉴定办事机构工作人员主持下，当事人对所提交的职业病诊断鉴定资料进行核实，结果如下：序号资料名称核实结果（有无争议）1职业病诊断鉴定申请书2职业病诊断证

9、明书3首次职业病诊断鉴定书4其他有关资料争议内容记录:劳动者（代理人）（签名）：用人单位授权人（签名）：联系电话：联系电话：年月日年月日附件9申请编号：职业病诊断鉴定专家名单抽取确认书定：职业病诊断鉴定专家5名，名单编号：；候补职业病诊断鉴定专家4名，名单编号：名单封存归档，当事人对此无异议。劳动者（代理人）（签名）：用人单位（代理人）（签名）：附件10申请编号:抽取职业病诊断鉴定专家委托书当事人全权委托贵机构代理从浙江省职业健康专家库中抽取鉴定专家，组成职业病诊断鉴定委员会。特此委托。当事人（代理人）（签章）:年月日附件11申请编号：职业病诊断鉴定专家回避申请书职业病鉴定办事机构：因下列打“

10、”的原因，申请（专家姓名）回避（用人单位名称）（劳动者姓名）的职业病诊断鉴定会。口是职业病诊断鉴定当事人或者当事人近亲属;口与职业病诊断鉴定当事人有利害关系；口与职业病诊断鉴定当事人有其他关系，可能影响鉴定公正。当事人或代理人（签章）:年月日附件12申请编号:职业病诊断鉴定有关事项告知书（当事人）：因你/单位对下列打J部分内容有争议：劳动关系（）、工种（）、工作岗位（）、在岗时间（）O请向用人单位所在地的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。特别提示：在劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决前，中止职业病鉴定。（）因劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议，职业病鉴定办事机构依法

11、提请用人单位所在地卫生健康主管部门进行调查、判定。特别提示:在卫生健康主管部门作出调查结论或者判定前,中止职业病鉴定。特此告知。当事人：联系电话:年月日职业病鉴定办事机构地址：邮政编码：联系电话：传真：职业病鉴定办事机构（盖章）年月日一式三份。劳动者、用人单位各一份，存档一份。附件13申请编号：关于协助开展职业病诊断鉴定有关工作的函卫生健康局：贵局辖区内（单位）（先生/女士）申请职业病诊断鉴定，我机构已接收。根据中华人民共和国职业病防治法的规定，因职业病鉴定工作需要，请贵局协助完成以下工作（打部分）： 依法督促用人单位提供职业病诊断鉴定有关资料。 依法督促用人单位缴纳职业病鉴定费。 请提供该用

12、人单位（起止时间）的日常监督检查信息，及时函复。 请依法组织现场调查，并请于30日内反馈工作场所职业病危害因素情况。 劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议，请在收到本函之日起三十日内对异议作出判定，并函复。 劳动者的用人单位解散、破产，无用人单位提供工作场所职业病危害因素检测结果等资料，请在收到本函之日起三十日内对工作场所职业病危害因素情况作出判定，并函复。如果提供的资料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。职业病鉴定办事机构地址：邮政编码：联系电话：传真：职业病鉴定办事机构（盖章）年月日一式四份。用人单位所在地卫生健康主管部门一份，存档一份，抄送劳动者、用

13、人单位各一份。附件14申请编号：陈述和申辩通知书（当事人）：（单位）（先生/女土）的职业病诊断鉴定会定于年月一日进行，你/单位可以向职业病诊断鉴定委员会进行陈述和申辩，现将有关事项通知如下：一、时间：年月日二、地点：请你/单位事先准备好陈述和申辩的书面资料，准时出席。逾期视为放弃陈述和申辩。职业病鉴定办事机构地址:邮政编码：联系电话：传真：职业病鉴定办事机构（盖章）年月日一式三份。劳动者、用人单位各一份，存档一份。申请编号:附件15陈述和申辩记录单劳动者姓名：联系电话：工作单位：联系电话：陈述和申辩人：与当事人关系：陈述和申辩地点：陈述和申辩时间：年月日一时一分至时分陈述和申辩内容：记录员（签名）：年月日申请编号：陈述申辩人（签名）：年月日附件16职业病诊断鉴定过程记录单共页第页劳动者姓名性另IJ身份证号码用人单位原诊断机构诊断结论首次鉴定机构首次鉴定结论本次鉴定时间本次鉴定地点参加职业病诊断鉴姓名工作单位职称专业类别是否属于第一类专家定专家邀请专家