3-2、团体保障特别约定及计划利益表_CCIC_3 _20170110.docx

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1、中国大地财产保险股份有限公司China Continent Property & Casualty Insurance Company Ltd.特别约定和保险责任表同为保险合同的组成部分，应与保险条款一起解读、理解。如果大地团体全球医疗保险条款的任何条款和本文不一致，以本文为准；所有其他条款及解释细则仍保留其法律效力。投保人：XXX保障期限：1/1/2017-12/31/2017保障类型：大陆及港澳台（增强）保障，国际（增强）保障，全球保障个人年度免赔额：0 /XX人民币家庭年度免赔额（个人年度免赔额的3倍）：0 /XX人民币次免赔额：0 /XX人民币自付比例：0% / 10% / 20%自付

2、额上限：有/无保障继延：有/无附加健康检查/预防保健:无/1,600人民币/ 3,200人民币/ 5,000人民币附加牙科保障：无/4,000人民币/9,600人民币/16,000人民币附加眼科保障：无/1,000人民币/2,400人民币附加战争和恐怖主义活动：有/无大地团体全球医疗保险特别约定1 .核保及等待期00名以上的员EA. Xxx年xx月xx日保险年度开始和中途被接受加入的人员，保险人从该人员保险生效时对其既往症及其相关症状的治疗立即承担保险责任，没有等待期。B. Xxx年xx月xx日保险年度开始和中途被接受加入的人员，保险人从该人员保险生效时对其分娩和新生婴儿的相关治疗立即承担保险

3、责任，没有等待期。20-99名员工A. Xxxx年xx月xx日保险年度开始和中途被接受加入的人员，保险人从该人员保险生效时对其既往症及其相关症状的治疗立即承担保险责任，没有等待期；但是对于重大既往症，我们将保留审核核定其保障的权利。B. Xxxx年xx月xx日保险年度开始和中途被接受加入的人员，保险人从该人员保险生效时对其分娩和新生婴儿的相关治疗立即承担保险责任，没有等待期。C. Xxxx年xx月xx日保险年度开始和中途被接受加入的已怀孕的人员，分娩和新生婴儿医疗保险责任等待期为一年10-19名员工加费MHD的情况下：A. Xxxx年xx月日保险年度开始和中途被接受加入的人员，保险人从该人员保

4、险生效时对其既往症及其相关症状的治疗立即承担保险责任，没有等待期；但是对于重大既往症，我们将保留审核核定其保障的权利。B.分娩和新生婴儿医疗保险责任等待期为一年，保险人对员工或配偶在连续参加本保险满一年后方承担此责任。一般情况下：所有被保险人需经医疗核保A.对于审核通过的既往症及其相关症状的治疗，保险人承担一定保险责任，未经审核的，保险人不承担保险责任。（续保）B.对于能够提供之前有其他类似保险保障的证明的被保险人，在第一个保险年度中，保险人立即承担其既往症及其相关症状的治疗的保险责任。（续保）C.保险人只对审核通过的既往症承担保险责任。（新保）D,分娩和新生婴儿医疗保险责任等待期为一年，保险

5、人对员工或配偶在连续参加本保险满一年后方承担此责任。加费Limited Coverage的情况下:A. Xxxx年xx月xx日保险年度开始和中途被接受加入的人员，保险人从该人员保险生效时对其既往症及其相关症状的治疗立即承担部分保险责任，没有等待期；但是对于重大既往症，我们将保留审核核定其保障的权利。B.分娩和新生婴儿医疗保险责任等待期为一年，保险人对员工或配偶在连续参加本保险满一年后方承担此责任。力口费CPME的情况下：A.对于能够提供之前有其他类似保险保障的证明的被保险人，在第一个保险年度中，保险人立即承担其既往症及其相关症状的治疗的保险责任。B.分娩和新生婴儿医疗保险责任等待期为一年，保险

6、人对员工或配偶在连续参加本保险满一年后方承担此责任。一般情况下：所有被保险人需经医疗核保A.对于审核通过的既往症及其相关症状的治疗，会有一定的等待期，未经审核的，保险人不承担保险责任。（续保）B.保险人只对审核通过的既往症承担保险责任。（新保）C.分娩和新生婴儿医疗保险责任等待期为一年，保险人对员工或配偶在连续参加本保险满一年后方承担此责任。2 .美国药房网络的直接付费服务只提供给无任何既往症及其相关症状限制的被保险人。否则的话，被保险人需先付款后提交理赔申请,扣除相应自付额后，保险人在保险责任内按100%比例支付保险金。3 .保险人仅对符合通常惯例水平的医疗费用按约定承担保险责任。被保险人在

7、以下医疗机构发生的门诊和住院的医疗费用无法得到全额理赔。对于大陆及港澳台保障计划和大陆及港澳台增强保障计划，在以下医疗机构发生的门诊和住院的医疗费用的40%须由被保险人额外自行承担。对于国际保障计划和国际增强保障计划，在以下医疗机构发生的门诊和住院的医疗费用的20%须由被保险人额外自行承担。这同样适用于其他价格类似的医疗机构，除非另有说明。详细信息和说明请查阅您的直接付费网络医疗机构列表。 和藤家医院及诊所（北京、上海及其它城市） 百汇医疗集团（除北京和香港外的其它城市） 上海红枫国际妇儿医院 上海东方国际医疗中心 上海全康医疗中心/上海众康门诊部 上海沃德医疗中心 来福土南京、北京、天津、天

8、津泰达、深圳、大连诊所（原南京、北京、天津、天津泰达、深圳、大连SOS国际诊所） 港安医院（香港） 明德医院（香港） 养和医院（香港） 伊丽莎白医院/伊丽莎白诺维娜医院（新加坡） 鹰阁医院（新加坡）对于在以下医疗机构发生的理赔，或由以下医疗机构的医护人员提供的医疗服务，本保险计划将不予理赔:亚洲专科医生/运动内科医生（Asia Medical Specialists/ Sportsphysicians （Sportsperformance Ltd.）.大地团体全球医疗保险责任表单位：人民币/人/年年度最高保额、终身保额年度最高保额8,000,000/16,000,000 元住院医疗上限年度最高

9、保额门诊医疗上限年度最高保额终身保额无限制先天性疾病和症状（限于门诊医疗和住院医疗上限）有关先天性疾病和症状的治疗费60,000 元慢性疾病和症状（限于门诊医疗和住院医疗上限）有关慢性疾病和症状的治疗费年度最高保额重大疾病和症状（限于门诊医疗和住院医疗上限）有关癌症，脑中风，心脏病，重要器官衰竭或移植，艾滋病和其并发症等的治疗费年度最高保额住院医疗保险责任（限于住院医疗上限需事先授权）（对于适用于多个福利限制的治疗，按照其疾病类型分类到相对应的疾病福利限制下）中国大陆限于标准单人病房床位费（不包括套房），其他国家和地区则为双人病房床位费无单独上限膳食和营养配餐费无单独上限（仅限于病人）陪床费（

10、年龄限制具体见条款）无单独上限重症监护病房费无单独上限护理费无单独上限治疗费、药品费、手术辅料费、检查费、X光检查费、化验费、吸氧费，输血、血浆、血浆扩容药物以及所有相关化验、操作设备和服务费用无单独上限放射治疗、呼吸治疗、化学治疗、物理治疗、职业疗法费无单独上限电子喉镜检查费无单独上限医生诊疗费无单独上限手术室和恢复室费无单独上限手术费无单独上限外科医生费和助理外科医生费无单独上限麻醉医生费和助理麻醉医生费无单独上限紧急治疗费无单独上限急诊室费无单独上限日间护理费无单独上限康复治疗和专业护理费出院之后随即入住经保险人医疗服务中心批准的机构接受的康复治疗和由专业护士实施的专业护理费用累计以90

11、日为上限移植费被保险人作为受体接受器官、骨髓、干细胞移植费器官移植供体费用、器官来源费用、低温储藏费用不涵盖无单独上限精神和心理障碍治疗费住院医疗和咨询费用，包括但不限于神经性贪食症、神经性厌食症、悲伤辅导和悲伤治疗、失眠症、注意力缺陷障碍、注意缺陷多动障碍。50,000 元酒精和药物滥用的住院戒断治疗费20,000元（此限额涵盖门诊和住院治疗费）临终关怀费45日耐用医疗设备费购买或租赁费，以及随后修理、更换费无单独上限（需事先授权）紧急医疗转运费（详见条款）涵盖（需事先授权）转运途中的陪同人员的公共交通费（详见条款）涵盖住宿费用800元/晚，每个保险年度累计12日门诊医疗保险责任（限于门诊医

12、疗上限）（对于适用于多个福利限制的治疗，按照其疾病类型分类到相对应的疾病福利限制下）急诊室费无单独上限紧急治疗费无单独上限医生诊疗费/专家诊疗费无单独上限超声波心动描记术费、超声波检查费/计算机断层扫描、正电子发射计算机断层扫描、核磁共振检查费/X光检查费无单独上限内窥镜检查费（如，胃镜检查，结肠镜检查，膀胱镜检查）无单独上限化验费无单独上限门诊手术费无单独上限外科医生费和助理外科医生费无单独上限麻醉医生费和助理麻醉医生费无单独上限处方药费无单独上限，在美国网络医院内,100%赔付;美国非网络医院，80%赔付，每次药品川量以180日为上限.其它地区100%赔付，每次药品用量以90日为上限中医费

13、由注册中医医师处方开具的中草药费用、挂号费、诊察费及相关费用在中国国家卫生部评审确认的一、二、三级医院发生的费用无单独上限其余医疗机构次数累计以20次为上限，每次以300元为上限理疗费物理治疗、美式脊椎矫正、职业疗法、语音治疗、电疗大陆及港澳台（增强）保障计划：累计以20次为上限，每次以1,000元为上限国际（增强）保障计划和全球保障计划：无单独上限中医针灸疗法费和顺势疗法费4,000 元睡眠检查和治疗费发作性睡眠或阻塞性呼吸暂停症状的检查和治疗费无单独上限精神疾病的门诊治疗费涵盖门诊医疗和咨询费用包括但不限于神经性贪食症、神经性厌食症、悲伤辅导和悲伤治疗、失眠症、注意力缺陷障碍、注意缺陷多动

14、障碍累计以20次为上限酒精和药物滥用的门诊戒断治疗费20,000元（此限额涵盖门诊和住院治疗费，且受限于精神疾病的门诊和住院上限）临终关怀费40,000 元专业护士家庭护理费100日耐用医疗设备费购买或租赁费，以及随后修理、更换费胰岛素泵及药品、血糖测试纸及其他有医学必要性的胰岛素耗材。无单独上限（需事先授权）救护车费无单独上限紧急牙科医疗费/牙科意外伤害医疗费对原本完整无损、未经过任何医疗的牙齿因遭受意外伤害而受损或者缺失而接受的紧急治疗、修复和置换。被保险人必须在自意外伤害发生日起三十日内接受首次治疗。在本保险期间以及续保的保险期间内，累计以40,000元为上限（需事先授权）特殊检查费常规乳房X线照片及子宫颈抹片检查费、医生费每个项目每年各一次前列腺特异性抗原检查费、医生费每年一次和家族病史有关的病理筛查2,000 元特殊门诊医疗保险责任（如无特别说明，不限于门诊医疗上限）（对于适用于多个福利限制的治疗，按照其疾病类型分类到相对应的疾病福利限制下）癌症门诊治疗包括化学治疗、放射治疗无单独上限（需事先授权）门诊肾透析无单独上限（需事先授权）分娩和新生婴儿医疗保险责任（对年度中间新加保的员工或配偶，会有12个月的等待期）（如无特别说明，不限于门诊医疗和住院医疗上限）此保险责任涵盖女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人。不涵盖作为子女的附属被保险人。详